【様式１】証明番号平成（協会記入欄）年月日一般社団法人愛知県トラック協会長殿住所会社名代表者名印 ○ ※実印（代表者印）に限る中型・大型・けん引免許取得助成金交付請求書当社は、一般社団法人愛知県トラック協会が実施する平成２７年度中型・大型・けん引免許取得助成制度を利用し、トラック運転手等の中型・大型・けん引免許を取得したので、助成金を申請します。申請額氏円名【免許種別内訳】中型５０，０００円大型８０，０００円中型（限定解除）けん引 ■添付書類１．助成対象免許・教習所・人員一覧２．教習受講証明書３．新たに取得した運転免許証の写し４．雇用保険被保険者資格取得等確認通知書等の写し５．各種助成事業申込みに係る自認書６．入金口座登録書(既に提出済の場合は不要) ■連絡先担当者名／℡ ３０，０００円３０，０００円様式２証明番号（協会記入欄）助成対象免許・教習所・人員一覧会社名氏　名免許の種類（該当するものを左枠に○）中　型中型（限定解除） 50,000円 30,000円大　型けん引 80,000円 30,000円指定教習所名（該当するものを左枠に○）あいち自動車学校名古屋自動車学校天白校名古屋自動車学校港校緑ヶ丘自動車学校名鉄自動車学校一宮自動車学校大治自動車学校津島自動車学校知多自動車学校安城自動車学校上地自動車学校岡崎南自動車学校知立自動車学校西尾自動車学校ユタカ自動車学校卒業検定合格日免許取得日所属支店・営業所名【様式６】一般社団法人愛知県トラック協会殿教習受講証明書当教習所は、下記記載内容のとおり、貴協会が実施する「中型・大型等免許取得支援助成金」の申請者が、当教習所に教習料金を支払い、教習を受講・修了したことを証明します。免許の種類卒業検定合格日受講者中型・中型（限定解除）平成年名指定教習所証明欄月・大型・日けん引一般社団法人愛知県トラック協会長殿各種助成事業申込みに係る自認書１．当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加入義務者全員が加入しています。２．当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。３．当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被牽引除く）は両です。以上のとおり自認いたします。なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して一般社団法人愛知県トラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。平成２７年月日住所氏名又は名称代表者の氏名印