平成 年 月 日 中型・大型・けん引免許取得助成金交付申請書 一般社団法人茨城県トラック協会 会 長 小 林 幹 愛 殿 住 所 事業者名 代表者名 ㊞ 標記について、下記のとおり免許を取得いたしましたので、関係書類を 添え、助成金の支払いについて下記のとおり請求します。 該当する項目に○印・人数を記入 中 型 免 許（ 1名 50,000円 限 度 ） 名 大 型 免 許（ 1名 100,000円 限 度 ） 名 け ん 引 免 許（ 1名 名 50,000円 限 度 ） ※ 助成額は免許取得費用の 2 分の 1(100 円未満切り捨て)とします。 記 助成金申請額 円（但し ［振 込 先 銀 行］ ［預 金 口 座］ 銀行 普通 ・ 名分） 支店 当座 （○印） ［口 座 番 号］ フ リ ガ ナ ［口 座 名 義］ 【添付書類】（１）免許取得者名簿（別紙１） （２）在職証明書（別紙２） （３）免許取得に関する証明（運転免許証）の写し （４）教習所への費用支払領収書の写し 連絡先 担当者名： TEL： FAX： 別紙１ 中型・大型・けん引免許取得者名簿 事業者名 № 氏 名 所 属 営業所 免許取得 教 習 所 免 許 区 分 （該当に○印） １ 中型・大型・けん引 ２ 中型・大型・けん引 ３ 中型・大型・けん引 ４ 中型・大型・けん引 ５ 中型・大型・けん引 ６ 中型・大型・けん引 ７ 中型・大型・けん引 ８ 中型・大型・けん引 ９ 中型・大型・けん引 10 中型・大型・けん引 取 得 年月日 ※ 提 出 に 際 し て は 各 々 の 免 許 取 得 に 関 す る 証 明（ 運 転 免 許 証 ）の 写 し を 添付して下さい。 別紙２ 在 現 フ 氏 住 リ 職 証 明 書 所 ガ ナ 名 日 昭和 平成 年 月 日 就 職 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 生 年 月 免許取得年月日 （中型・大型 ・けん引） 職 務 の 内 容 役 職 名 上記の者、免許取得時（中型・大型・けん引）在職していることを証明 します。 平成 年 住 月 日 所 事業者名 代表者名 ㊞
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