平成 27・28 年度 JSAF 外洋三崎代議員（立候補・推薦候補）届
立候補、推薦候補どちらかに○印をつける
届出年月日 2015 年
月
日
私は、標記の JSAF 外洋三崎代議員として立候補しますので、届け出致します。
立候補者氏名（自署）
印
19
◎生年月日
年
月
日生
(満
歳)
◎外洋三崎会員番号
◎現住所
〒
◎連絡先電話番号
自宅もしくは勤務先：
（・自宅・勤務先）
携帯電話：
◎Ｅメール アドレス：
◎所属フリート（活動基盤のフリート）
◎主たる活動基盤の艇名
◎所属クラブ
◎立候補者の旧 NORC や所属クラブ＆外洋三崎における略歴
１． 立候補、又は推薦候補の明示がないものは、推薦候補と見なします。推薦候補の場合、
別途推薦者名簿用紙に 2 名以上の推薦者がいないと無効になります。
立候補者は氏名自署の後ろに必ず押印をしてください。
２． 本届は投票者の要求があれば開示しますので、予めご承知ください。
３． 立候補受付期限は 2015 年 4 月 10 日(金)17 時です。
４． 届け出は下記、外洋三崎選挙管理委員長宛郵送のみとします。
〒249-0008
神奈川県逗子市小坪 5-23-6-6513
中川 道雄 宛
FAX: 046-738-5909（FAX の場合でも締切り期限内であれば受付けるが、その場合
速やかに原本を郵送のこと）
以上

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