訪問看護事業者総合補償制度加入申込票記入例〈お手続きの流れ〉 ※感染症補償にお申込の場合のみ保険会社用全国訪問看護事業協会会員事業者用訪問看護事業者総合補償制度加入申込票協会用補償規定確認書都道府県コード入者において感染症に対する補償を定めた規定が必要となります。下記規定をご採用いただく場合印役職・代表者名は、記名・捺印の上加入申込票に添付してご提出下さい。「ご加入内容確認事項」について確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。本補償規定は、当事業者が定め、実施している補償規定に相違ありません。ご担当者名訪問看護事業者総合補償制度加入申込明細書(複数加入用) フリガナフリガナ〒事業者住所 ※複数加入申込の場合のみ提出用各総合補償制度において管理者・職員感染症見舞金補償(約定履行費用保険)に加入する場合は、加加入者番号フリガナ事業者名事業者名事業者名ご担当者 ※1事業者で複数の事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所)の加入を希望される場合は加入申込票とあわせて本明細書をご提出くださいフリガナ事業者住所ステーション名〒ス加入者番号ご担当者名テーション名賠償責任保険ステーション数 1 補償対象者パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険最高稼働人数補償対象者数ステーション住所フリガナ〒複数の事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所)の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。フリガナ既にある既存の規定の写しに記名・捺印の上ご提出下さい。〒なし所ス本補償規定確認書に記名・捺印の上ご提出下さい。加入者番号 TEL( ) − FAX( ) − テーション TEL( ) − FAX( ) − 名〒感染症補償規定第1条(本規定の目的) 平成年月日 ∼ 平成年 5 月 1 日保険期間 ※ステーション数保険料① 賠償責任保険円特約：療養通所介護 ※事業所数保険料② 【補償対象者】管理者・職員補償パート・アルバイトを (＊事務職を含みます。) 含む円円名円円事業者住所・ステーション住所以外に送付の場合はご記入ください。住所〒事業者宛＊指定の無い場合は事業者宛に送付いたします。ステーション宛施設名う補償の内容を定めることにより、業務従事者の福利厚当事業者は、次の各号に該当する事由によって生じた感染症に対しては補償を行わない。ご担当者名月日 ※印がついている項目が告知事項です。この項目が事実と異なっている場合、または、事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので記載内容を必ずご確認ください。 (2)被補償者の親族の故意または重大な過失者とする損害保険契約に加入することにより、本規定を (3)被補償者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為 (4)被補償者の麻薬、あへん、大麻または覚醒剤、シンナー本規定は、業務従事者のうち、当事業者の作成、保管するまたは酒によってもしくは麻薬、大麻、あへん、覚醒剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそ第4条(定義) 体に感染したことによって発症した疾病のうち以下の (6)被補償者の妊娠、早産、流産、または外科的手術その他の医療処置。ただし、当事業者が補償金を支払うべき感染症を治療する場合には、この限りでない。ン TEL( ) − FAX( ) − 名物の放射性、暴発性その他の有害な特性またはこれら含む含まない円円ご担当者( ) 〒 TEL( ) − FAX( ) − 〒ご担当者( ) 円円円 TEL( ) − FAX( ) − 保険料＋円含む含まない含む含まない円円保険料円賠償責任保険/特約ステーション/事業所数 1 補償対象者パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険最高稼働人数感染症見舞金補償補償対象者数ステーション住所/事業所住所フリガナお手続き完了! 円円賠償責任保険ステーション/事業所数 1 補償対象者パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険最高稼働人数感染症見舞金補償補償対象者数ステーション住所／事業所住所ご担当者( ) 円円保険料フリガナステーション名/療養通所介護事業所名加入者番号円保険料 TEL( ) − FAX( ) − ステーション名／療養通所介護事業所名加入者番号円賠償責任保険ステーション数 1 補償対象者パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険最高稼働人数感染症見舞金補償補償対象者数ステーション住所保険料円円円円合計＊傷害保険についてパート・アルバイトを除いて申込まれる場合は、「含まない」欄に○印をご記入ください。＊感染症補償を申込される場合は、補償規定確認書(提出用)を1事業者1枚をあわせてご提出ください。賠償責任保険/特約ステーション/事業所数補償対象者数害保険最高稼働人数感染症見舞金補償補償対象者数傷合計保険料その他これらに類似の事変または暴動 (9)核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された症した感染症に対して補償を行う。ただし「本規定発効ョ (7)地震もしくは噴火またはこれらによる津波疥癬、カンジタ症、白癬症、帯状疱疹、単純ヘルペス、紅色当事業者は、被補償者が当事業者の業務の遂行に起因しシ (8)戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱陰癬等、皮膚及び粘膜病変を特徴とするウイルス感染症第5条(補償を行う場合) ー〒している間に生じた事故 1．感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す 3．次の皮膚感染症＋テフリガナれがある状態で自動車または原動機付自転車を運転ものをいう。 2．結核ご担当者( ) ス加入者番号などの使用 (5)被補償者が法令に定められた運転資格を持たないで、 )に適用す名簿に記載された者(以下「被補償者」という。る。て細菌・ウイルス等の病原体に感染したことによって発 1、2枚目をご提出下さい。 (4枚目は加入者控です。 ) (1)被補償者の故意または重大な過失実施する。る法律(平成10年法律第114号)第6条に規定する感染症。 (連絡先 TEL: ) FAX: 保険料支払日 (予定) する。第6条(補償を行わない場合) 生の向上を図ることを目的とする。本規定において、「感染症」とは細菌・ウイルス等の病原 ① ＋ ② ＋ ③ ＋ ④ ＝加入者証送付先務に関連して被った細菌・ウイルス等の病原体に感染したことによって発症した感染症に対して、当事業者が行第3条(適用範囲―被補償者) 保険料③ 名 ※補償対象者数＊「補償規定確認書」(3枚目)要提出保険料④ 合計規定発効日」を「被補償者となった日」と読み替えて適用当事業者は、一般社団法人全国訪問看護事業協会を契約名 ※1日あたりの最高稼働人数規定発効日において被補償者でない者については、「本 )に従事する者(以下 )が、という。「業務従事者」という。業第2条(本規定の実施) 含まない補償対象者数傷害保険感染症見舞金補償 (約定履行費用保険) ＋日」より前に感染した場合には補償を行わない。なお、本本規定は、当事業者が行う事業(以下「当事業者の業務」含まない含まない保険料賠償責任保険ステーション数 1 補償対象者パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険最高稼働人数感染症見舞金補償補償対象者数ステーション住所フリガナ複数の事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所)の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。 (複数の事業所の加入を希望される場合は、全事業所の合計をご記入ください。) 保険料円含む含む感染症見舞金補償ご担当者( ) 感染症の補償規定がステーション住保険会社用保険期間：平成年月日∼平成年 5 月 1 日印役職・代表者名 TEL( ) − FAX( ) − フリガナ円円円円の特性による事故 (10)前3号に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故 (11)第9号以外の放射線照射または放射能汚染 3枚目をご提出下さい。 (5枚目は加入者控です。 ) 訪問看護事業者総合補償制度加入申込票記入手順 ①事業者名・押印〔法人印〕運営主体となる法人名、役職、代表者名をご記入の上、右記の法人印を押印して下さい。 (ステーション名・ステーション印は不可です) 正しい例 ○代表資格の入っている印 ②事業者住所上記法人のご住所をご記入下さい。 ⑥《賠償責任保険》ステーション数 2ステーション以上の場合は全ステーションの合計数を記入の上、加入申込明細書を添付して下さい。都道府県コード 1 役職・代表者名補償対象者としてお選び頂いた方の合計人数をご記入下さい。(事務職の方もステーション専属であれば人数に含めて下さい) ⑩《管理者・職員傷害保険》1日あたりの最高稼働人数補償対象者のうち、出勤者が最も多い日の人数をご記入下さい。 ※全員出勤される日が1日でもあれば補償対象者数と同数となります。半日勤務でも1人としてカウントして下さい。 ⑪《管理者・職員感染症見舞金補償》補償対象者数 ⑧の補償対象者数と同じ人数をご記入下さい。 ⑫∼⑯保険料パンフレットP.20 中途加入用保険料表の損害率・補償開始日をご確認のうえ、保険料をご記入下さい。印「ご加入内容確認事項」について確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。ご担当者名フリガナ〒事業者住所 2 TEL( ) − FAX( ) − フリガナ 3 ステーション名ご担当者名複数の事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所)の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。フリガナ〒ステーション住 ⑨《管理者・職員傷害保険》補償対象者数加入者番号フリガナ事業者名 4 所 TEL( ) − FAX( ) − ⑧《管理者・職員傷害保険》補償対象者パート・アルバイトを含む・含まないのいずれかをお選び下さい。医療法人訪問看護事業者総合補償制度加入申込票 ⑦《療養通所介護特約》事業所数特約を付帯する場合は、事業所数をご記入の上、加入申込明細書を添付して下さい。三友会保険会社用複数事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所) がある場合は「別紙明細書の通り」とご記入の上、加入申込明細書に事業所名とご住所をご記入下さい。開設予定日またはご希望の補償開始日をご記入下さい。之印全国訪問看護事業協会会員事業者用 ③・④ステーション名・ステーション住所 ⑤保険期間 ○事業者名のみの印之理三医友療事法印長会人複数の事業所(ステーションおよび療養通所介護事業所)の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。 5 保険期間平成年月日 ∼ 平成年 5 月 1 日 (複数の事業所の加入を希望される場合は、全事業所の合計をご記入ください。) 保険料 ※ステーション数賠償責任保険１２ 7 特約：療養通所介護 ※事業所数【補償対象者】管理者・職員補償 (＊事務職を含みます。) 8 ※1日あたりの最高稼働人数含む９名１０名保険料③ ※補償対象者数＊「補償規定確認書」(3枚目)要提出保険料④ 感染症見舞金補償１１ (約定履行費用保険) 合計名 ① ＋ ② ＋ ③ ＋ ④ ＝円１３円含まない１４円１５円１６円事業者住所・ステーション住所以外に送付の場合はご記入ください。１７＊指定の無い場合は事業者宛に送付いたします。保険料② パート・アルバイトを補償対象者数傷害保険加入者証送付先保険料① 6 住所〒事業者宛施設名ステーション宛ご担当者名 (連絡先 ) TEL: FAX: 保険料支払日 (予定) １８月日 ※印がついている項目が告知事項です。この項目が事実と異なっている場合、または、事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので記載内容を必ずご確認ください。 ⑰加入者証送付先事業者又はステーション宛かをお選び下さい。 (その他の送付先をご希望の場合は、住所・施設名等を直接ご記入下さい) ⑱保険料支払日補償開始希望日の10日前までにお支払下さい。