居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度加入申込票記入例 〈お手続きの流れ〉 全国訪問看護事業協会 会員事業者用 ※感染症補償にお申込の場合のみ 保険会社用 居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度加入申込票 (訪問看護・療養通所介護については本補償制度の対象となりませんのでご注意ください。) 補 償 規 定 確 認 書 協 会 用 都道府県コード 加入者番号 印 「ご加入内容確認事項」 について確認するとともに個 人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 ご担当者名 ※複数加入申込の場合のみ 本補償規定は、当事後業者が定め、実施している補償規定に相違ありません。 フリガナ フリガナ 事業者住所 提出用 各総合補償制度において業務従事者感染症見舞金補償(約定履行費用保険)に加入する場合は、加入 者において感染症に対する補償を定めた規定が必要となります。 下記規定をご採用いただく場合は、 記名・捺印の上加入申込票に添付してご提出下さい。 フリガナ 事 業 者 名 役職・代表者名 〒 事 業 者 名 保険会社用 印 役職・代表者名 居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込明細書(複数加入用) TEL( ) − FAX( ) − フリガナ フリガナ 事業者住所 居宅事業所名 〒 事 業 者 名 ご担当者名 保険期間：平成 年 月 日∼平成27年5月1日 ご担当者 フリガナ ※1事業者で複数の事業所を対象とし、1契約として加入を希望される 場合は、 加入申込票とあわせて本明細書をご提出ください 複数の事業所の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。 フリガナ 既にある 既存の規定の写しに記名・捺印の上ご提出下さい。 〒 感染症の補償規定が 居宅事業所住所 なし 本補償規定確認書に記名・捺印の上ご提出下さい。 〈居宅事業所明細〉 TEL( ) − FAX( ) − 複数の事業所の加入を希望される場合は住所の記入は不要です。 平成 年 月 日 ∼ 平成27年5月1日 保 険 期 間 対象サービス (□をチェック) ＊他に明記したいサー ビスがあれば、 その他 に記入してください。 ＊療養通所介護につい ては訪問看護事業者 賠償責任保険にてお 申し込み願います。 □訪問介護 □短期入所療養介護 □小規模多機能型居宅介護 □短期入所生活介護 □特定施設入居者生活介護 □通所介護 □通所リハビリテーション □認知症対応型共同生活介護 □訪問リハビリテーション □地域包括支援事業 □居宅介護支援事業 □訪問入浴介護 □短期入所生活介護 □その他( ) ※業務従事者(全従業員)数 パート・アルバイトを (＊事務職を含みます。) 務 補 償 含む 含まない 名 傷害保険 ※1日あたりの 最高稼働人数 感染症見舞金補償 「本 規定発効日において被補償者でない者については、 規定発効日」 を 「被補償者となった日」 と読み替えて適用 する。 たことによって発症した感染症に対して、 当事業者が行 当事業者は、 次の各号に該当する事由によって生じた感 生の向上を図ることを目的とする。 染症に対しては補償を行わない。 第2条(本規定の実施) 当事業者は、 社団法人全国訪問看護事業協会を契約者と 円 ＊訪問看護で管理者・職員傷害保険と管理者職員感染症見舞金補償にご加入いただいている方は重ねてのお申込は必要ありません。 (3)被補償者の自殺行為、 犯罪行為または闘争行為 (4)被補償者の麻薬、 あへん、 大麻または覚醒剤、 シンナー )に適用す 名簿に記載された者(以下「被補償者」 という。 第4条(定義) 体に感染したことによって発症した疾病のうち以下の ものをいう。 ① ＋ ② ＋ ③ ＝ 合 計 事 加入者証送付先 業 者 宛 訪問看護ステーション宛 (訪問看護と同封) ＊指定の無い場合は事 業者宛に送付いたし ます。 保険料支払日 (予定) 1．感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す 月 日 名 名 名 ご担当者( ) 名 名 名 名 お手続き 完了! ご担当者( ) 名 名 名 名 ご担当者( ) 名 名 名 名 ご担当者( ) 名 名 名 名 名 名 名 名 保険料 ＋ フリガナ 合 計 感染症を治療する場合には、 この限りでない。 ＊傷害保険についてパート・アルバイトを除いて申込まれる場合は、 「含まない」 欄に○印をご記入ください。 ＊感染症補償を申込される場合は、 補償規定確認書(提出用)を1事業者1枚をあわせてご提出ください。 (ただし、訪問看護との兼務については人数に加算してください。 ) ＊賠償責任保険の居宅内の兼務者につきましては、 重複カウントされないようご注意ください。 ＊業務従事者傷害保険、感染症見舞金補償につきましては、 訪問看護でご加入いただいている方は居宅にて重ねてのお申込は必要ありません。 その他これらに類似の事変または暴動 (9)核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された 物の放射性、 暴発性その他の有害な特性またはこれら の特性による事故 当事業者は、 被補償者が当事業者の業務の遂行に起因し 含まない 名 フリガナ の医療処置。ただし、当事業者が補償金を支払うべき 疥癬、 カンジタ症、 白癬症、 帯状疱疹、 単純ヘルペス、 紅色 て細菌・ウイルス等の病原体に感染したことによって発 含む 【傷害保険】 【感染症見舞金補償】 ※最高稼働人数 補償対象者数 ご担当者( ) フリガナ している間に生じた事故 陰癬等、 皮膚及び粘膜病変を特徴とするウイルス感染症 第5条(補償を行う場合) ※印がついている項目が告知事項です。この項目が事実と異なっている場合、 または、事実を記載しなかった場合には、 ご契約を解除し、 保険金をお支払いできないことがありますので記載内容を必ずご確認ください。 業務従事者補償 パート・アルバイトを 【傷害保険】 補償対象者数 フリガナ れがある状態で自動車または原動機付自転車を運転 (7)地震もしくは噴火またはこれらによる津波 3．次の皮膚感染症 ＋ シンナー等の影響により正常な運転ができないおそ (8)戦争、 外国の武力行使、 革命、 政権奪取、 内乱、 武装反乱 2．結核 【賠償責任保険】 ※業 務 従 事 者 (全従業員)数 名 または酒によってもしくは麻薬、 大麻、 あへん、 覚醒剤、 症。 ご担当者名 所 などの使用 る法律(平成10年法律第114号)第6条に規定する感染 (連絡先 TEL: ) FAX: 業 (6)被補償者の妊娠、 早産、 流産、 または外科的手術その他 住所 〒 施設名 事 フリガナ (5)被補償者が法令に定められた運転資格を持たないで、 左記以外に送付の場合はご記入ください。 ＊訪問看護の加入証と 同封 別送 居宅事業所宛 (訪問看護とは別送) 円 (2)被補償者の親族の故意または重大な過失 する損害保険契約に加入することにより、 本規定を実施 本規定において、 「感染症」とは細菌・ウイルス等の病原 無 ・ 有 ( )人 (1)被補償者の故意または重大な過失 する。 る。 名 居宅サービス事業と訪問看護事業の兼務者 第6条(補償を行わない場合) う補償の内容を定めることにより、 業務従事者の福利厚 本規定は、 業務従事者のうち、 当事業者の作成、 保管する 円 ※補償対象者数 ＊「補償規定確認書」(3枚目)要提出 保険料③ (約定履行費用保険) 傷 害 保 険 感染症見舞金補償 共通事項 ＋ 日」 より前に感染した場合には補償を行わない。 なお、 本 本規定は、当事業者が行う事業(以下「当事業者の業務」 )に従事する者(以下 )が、 という。 「業務従事者」 という。 業 務に関連して被った細菌・ウイルス等の病原体に感染し 第3条(適用範囲―被補償者) 保険料② 名 者 料 円 補償対象者数 業 従 険 事 保険料① 名 【補償対象者】 保 第1条(本規定の目的) □福祉用具レンタル・販売 賠償責任保険 ご加入の場合に記入ください 感染症補償規定 (10)前3号に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩 序の混乱に基づいて生じた事故 (11)第9号以外の放射線照射または放射能汚染 症した感染症に対して補償を行う。ただし「本規定発効 1、2枚目をご提出下さい。 (4枚目は加入者控です。 ) 3枚目をご提出下さい。 (5枚目は加入者控です。 ) 居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度 加入申込票 記入手順 〔法人印〕 ①事業者名・押印 正 し い 例 運営主体となる法人名、 役職、 代表者名をご記入の上、 右記の法人印を押印して下さい。 (事業所名・事業所印は不可です) ○代表資格の入っている印 ②事業者住所 上記法人のご住所をご記入下さい。 ③・④居宅事業所名・居宅事業所住所 複数の事業所を補償の対象とされる場合には「別紙 明細書の通り」 とご記入の上、 加入申込明細書にご記 入下さい。 全国訪問看護事業協会 会員事業者用 都道府県コード 〒 事業者住所 2 居宅事業所名 3 ご担当者名 複数の事業所の加入を希望される場合は「別紙明細書のとおり」とし、別紙明細書にご記入ください。 フリガナ 〒 居宅事業所住所 4 TEL( ) − FAX( ) − 複数の事業所の加入を希望される場合は住所の記入は不要です。 5 保 険 期 間 パート・アルバイトを含む・含まないのいずれかを お選び下さい。 対象サービス (□をチェック) 6 ＊他に明記したいサー ビスがあれば、 その他 に記入してください。 ＊療養通所介護につい ては訪問看護事業者 賠償責任保険にてお 申し込み願います。 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 5 月 1 日 □訪問介護 □居宅介護支援事業 □福祉用具レンタル・販売 □通所介護 □介護予防支援事業 □特定施設入居者生活介護 □訪問入浴介護 □地域包括支援事業 □小規模多機能型居宅介護 □相談支援事業 □短期入所療養介護 □定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □複合型サービス □短期入所生活介護 ※業務従事者(全従業員)数 賠償責任保険 【補償対象者】 保 ⑩《業務従事者傷害保険》1日あたりの最高稼働人数 ⑬∼⑯保険料 TEL( ) − FAX( ) − フリガナ ⑧《業務従事者傷害保険》補償対象者 傷害保険と感染症を訪問看護ですでにご加入されて いる場合は、居宅で重ねてご加入いただく必要はあ りません。 ご担当者名 フリガナ 訪問看護と兼務されている場合でも人数に加算して 下さい。 ⑫居宅サービス事業と訪問看護事業の兼務者 「ご加入内容確認事項」 について確認するとともに個 人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 印 1 ⑦《賠償責任保険》業務従事者(全従業員)の実数 ⑧の補償対象者数と同じ人数をご記入下さい。 保険会社用 加入者番号 事 業 者 名 役職・代表者名 対象とするサービスにチェック□して下さい。記載 のないサービスを対象としたい場合は 「その他」 にご (療養通所介護事業所は訪問看護事業者 記入下さい。 総合補償制度でお申し込み下さい) ⑪《業務従事者感染症見舞金補償》補償対象者数 医 療 法 人 フリガナ ⑥対象サービス 補償対象者のうち、出勤者が最も多い日の人数をご 記入下さい。 ※全員出勤される日が1日でもあれば補償対象者数 と同数となります。半日勤務でも1人としてカウ ントして下さい。 三 友 会 (訪問看護・療養通所介護については本補償制度の対象となりませんのでご注意ください。) 開設予定日またはご希望の補償開始日をご記入下さ い。 補償対象者としてお選び頂いた方の合計人数をご記 (事務職の方も事業所専属であれば人数に 入下さい。 含めて下さい) 之 印 居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者総合補償制度加入申込票 ⑤保険期間 ⑨《業務従事者傷害保険》補償対象者数 ○事業者名のみの印 之理三医 友療 事 法 印長会人 (＊事務職を含みます。) 7 8 パート・アルバイトを ９ 務 傷害保険 料 保険料② １０ 者 償 円 含まない 名 ※1日あたりの 最高稼働人数 険 事 補 １３ 名 含む 補償対象者数 業 従 □その他( ) 保険料① 名 ※補償対象者数 ＊「補償規定確認書」(3枚目)要提出 保険料③ 感染症見舞金補償 １１ (約定履行費用保険) 傷 害 保 険 感染症見舞金補償 共通事項 名 １２居宅サービス事業と訪問看護事業の兼務者 １４ 円 １５ 円 ( )人 無 ・ 有 ＊訪問看護で管理者・職員傷害保険と管理者職員感染症見舞金補償にご加入いただいている方は重ねてのお申込は必要ありません。 合 計 ① ＋ ② ＋ ③ ＝ １６ 円 左記以外に送付の場合はご記入ください。 １７ 加入者証送付先 事 業 者 宛 訪問看護ステーション宛 (訪問看護と同封) ＊指定の無い場合は事 業者宛に送付いたし ます。 保険料支払日 (予定) 住所 〒 施設名 ご担当者名 居宅事業所宛 (訪問看護とは別送) １８ (連絡先 ) TEL: FAX: 月 日 ※印がついている項目が告知事項です。この項目が事実と異なっている場合、または、事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し、 保険金をお支払いできないことがありますので記載内容を必ずご確認ください。 パンフレットP.13 中途加入用保険料表の補償開始 日をご確認のうえ、保険料をご記入下さい。 ⑰加入者証送付先 事業者・ステーション・居宅事業所宛の3つの中からお選び下さい。 (その他の送付先をご希望の場合は、住所・施設名等を直接ご記入下さい) ⑱保険料支払日 補償開始希望日の10日前までにお支払下さい。 2015.01
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