添付資料① 平成２７年度 人間ドック ・ レディスドック 随時募集 （要項） １．募集内容 受診対象期間 平成２７年４月１日 ～ 平成２８年３月３１日 実施分 ①ドック受診日時点で当健保加入の方 （ドック受診日時点で加入資格喪失者は受診費用全額ご負担いただきます） A）人間ドック：30 歳以上 B)レディスドック(一般)：30 歳以上 C)レディスドック（特化）：20 歳以上 ②節目年齢対象者の特典 下記節目年齢対象者の方は、自己負担無料(有料オプション除く)で受診可 節目年齢対象者 受診対象者 30 歳 昭和 60 年 4 月１日生～昭和 61 年 3 月 31 日生 35 歳 昭和 55 年 4 月 1 日生～昭和 56 年 3 月 31 日生 40 歳 昭和 50 年 4 月 1 日生～昭和 51 年 3 月 31 日生 45 歳 昭和 45 年 4 月 1 日生～昭和 46 年 3 月 31 日生 50 歳 昭和 40 年 4 月 1 日生～昭和 41 年 3 月 31 日生 55 歳 昭和 35 年 4 月 1 日生～昭和 36 年 3 月 31 日生 59 歳 昭和 31 年 4 月 1 日生～昭和 32 年 3 月 31 日生 63 歳 昭和 27 年 4 月 1 日生～昭和 28 年 3 月 31 日生 ＊H27 受診分より 35 歳、63 歳新規適用 ⇒節目年齢追加に伴う移行措置として、36・37・38・39・64 歳の方 H27 のみ節目年齢を適用 ①井之口診療所 で受診 でする場合 ⇒パソコンまたはスマホで健保ホームページ（ＥＳＰＲＩＴ）（https://goseikenpo.e-sprit.jp/） から申込をする 申 込 方 法 人 間 ド ッ ク ②公立森町病院・聖隷健康診断センター・九州健康総合センター・新武雄病院 武雄杵島地区医師会検診センター・ウェルネス三重健診クリニックで受診する場合 ⇒【随時募集】平成２７年度人間ドック申込書に必要事項を記入して 健康保険組合へ送付する 受診機関により 異なります ＊①②以外の健診機関での申し込みはできません。 レディスドック パソコンまたはスマホで健保ホームページ（ＥＳＰＲＩＴ）（https://goseikenpo.e-sprit.jp/） から申込をする 申 込 期 間 平成２７年 4 月１日（水） 13：００ ～ 問 合 せ 先 豊田合成健康保険組合 ２グループ （TG 内線） ６１１－５１１５／（外線）０５８７－２３－６６６１ ① この人間ドック・レディスドックの結果は、「社内健康診断」「４０歳からの特定健康診査」へ代用できます ② 遠隔地事業所（東京営業所、宇都宮営業所、大阪営業所、広島営業所、神奈川工場、田原工場、豊田 合成東日本㈱）にお勤めの方は、「遠隔地勤務者人間ドック（費用補助制度）」を実施しております。詳細 は、健保ホームページ（ＥＳＰＲＩＴ）にてご確認ください そ の 他 ③ 海外出向者の人間ドック（赴任前・一時帰国・帰任時）は、今回の募集とは別に随時受付しております 詳細は、健保ホームページ（ＥＳＰＲＩＴ）にてご確認ください ④ 受診費用は、人間ドック・レディスドック受診月（N）の翌々月（N+2）給与控除となります カフェテリアポイントは受診月の翌々々月（N+3）の付与となります 但し、3 月受診の方は新年度のポイント消化となりますのでご注意ください あ １ ２．受診機関ごとの費用と特徴 受診機関、コースにより、自己負担ならびに追加検査の内容が異なりますのでご注意願います。 コース(※1） 受診機関名 井之口診療所 （愛知県稲沢市） N ○ L1 - L2 自己負担 その他 （追加検査等） - ８，６４０円 ・腫瘍マーカーは標準設定 ・肺がん検査（１，０８０円） ・歯科検診、免疫検査無料 ・胃部 X 線→胃カメラ変更無料（医師から指示がある人のみ） ８，６４０円 ・肺がん検査（１，０８０円） ・胃部 X 線→胃カメラ変更無料（希望者） ・L１コース：腫瘍マーカー標準設定 大雄会ルーセントクリニック （愛知県名古屋市西区） - ○ ○ 名古屋東栄クリニック （愛知県名古屋市中区） - ○ ○ エルズメディケア名古屋 （愛知県名古屋市中区） - ○ ○ - ○ ○ 三河安城クリニック （愛知県安城市） - ○ ○ 公立森町病院 （静岡県周智郡森町） ○ ○ - 聖隷健康診断センター （静岡県浜松市中区） ○ ○ ○ KKC 健康スクエア ウェルネス三重健診クリニック （三重県津市） ○ ○ ○ 九州健康総合センター （福岡県北九州市八幡東区） ○ - ○ ○ - - ８，６４０円 ・乳がん、子宮がんの婦人科検査は標準設定 武雄杵島地区医師会検診センター （佐賀県武雄市） ○ - - ８，６４０円 ・乳がん、子宮がんの婦人科検査は標準設定 巡回健診 (サンコート井之口他公共施設等) - ○ ○ ８，６４０円 ・L１コースは腫瘍マーカー標準設定 三九朗病院 （愛知県豊田市） 新武雄病院 （佐賀県武雄市） ※１ コース ・N＝人間ドック、 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ・肺がん検査（１，０８０円） ・胃部 X 線→胃カメラ変更無料（希望者） ・L1 コース：腫瘍マーカー標準設定 ・L1 コース：腫瘍マーカー標準設定 ・胃部 X 線→胃カメラ変更有料（希望者） ・L1 コース：腫瘍マーカー等標準設定 ・L1 コースは腫瘍マーカー標準設定 ８，６４０円 ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） ８，６４０円 （L2 のみ 4,320 円） （L2 のみ 4,320 円） ・L1＝レディスドック(一般)、 ・肺がん検査（１，０８０円） ・胃部 X 線→胃カメラ変更は無料（希望者のみ） ・L１コースは腫瘍マーカー標準設定 ・乳がん、子宮がんの婦人科検査は標準設定 ・L2＝レディスドック（特化） 送付先： (井之口) 豊田合成健康保険組合 ２G 行 受診希望月の 2 ヵ月前までに健保へ提出ください （FAX 可 【随時募集】平成２７年度 0587-23-3319） 人間ドック申込書 １．申込者の基本情報の記入 （太枠内を記入） 健康保険証 記号 - 番号 被保険者氏名 人間ドック受診者 氏名 性別 (ｶﾅ： ) 生年月日 男 続柄 昭和 ・ 平成 女 年 本人 月 家族 日 問診票送付先住所等 〒 － （電話番号 － － ） ← 日中連絡可能な番号を記入ください(携帯可) （メールアドレス ＠ ） ２．「健診機関」・「追加検査等」・「受診月」・「カフェテリアポイント使用」の選択（□にレ点） 2-1：健診機関 追加検査 等（希望者のみ） □ 公立森町病院 （周智郡森町） なし □ 聖隷健康診断センター（浜松市中区・牧ノ原） なし □ KKC 健康スクエア ウェルネス三重 健診クリニック （津市） □ バリウム→胃カメラ（経鼻）へ検査の変更を希望（無料） □ 肺がん検査（1,080 円） 静岡 三重 九州地区はレディスドックがないため、人間ドックの基本検査に婦人科検査が含まれています。 女性の方は、希望の乳がん検査方法（左欄）を選択してください。（未選択の場合はマンモグラフィー検査にて予約） □ 九州健康総合センター （北九州市） 九州 検査方法：□ｴｺｰ検査 □ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰ検査 □ 武雄杵島地区医師会 （武雄市） なし なし 選択不要（検査はﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰのみ） □ 新武雄病院 （武雄市） 検査方法：□ｴｺｰ検査 □ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰ検査 □ バリウム→胃カメラ（経口）へ検査の変更を希望（無料） □ バリウム→胃カメラ（経鼻）へ検査の変更を希望（無料） 2-2：受診希望月 ※１ 2-3：カフェテリアポイント ※２ （ＴＧのみ） (第 1 希望) 月 (第 2 希望) 月 ⇒左記希望月で曜日や第○週、上旬など要望がある場合は 記入ください。 □ 使用する → （ □ 使用しない ）ポイント ※1 未記入の場合は、人間ドック受診者の誕生月に近い日程で受診日設定させていただきます また、受診希望月で健診機関への申込不可の場合は、希望月に近い日程で受診日設定させていただきます ※2 未選択の場合は「使用しない」ものと判断させていただきます（ポイント数が未記入の場合は、上限ポイント数にて登録させていただきます） 【本書記載の個人情報の利用目的について】 人間ﾄﾞｯｸ・ﾚﾃﾞｨｽﾄﾞｯｸのための、名簿作成、受診料給与控除、結果表送付等の事務作業ならびに、健診機関へ提供する目的で使用致します。 健 保 記 入 欄 受付 医療機関予約 受診日 申込書ＦＡＸ ＤＳ入力 受診日連絡 M・T・P カフェ処理 備考
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