様式第 1 号コピー可作業主任者技能講習受講申込書 ※受付番号受講される講習名を記入して下さい：足場の組立等作業主任者技能講習 ☆足場の組立等型枠支保工の組立等 ☆ずい道等の掘削申込日 ☆地山掘削・土止め支保工建築物等の鉄骨の組立等 ☆ずい道等の覆工木造建築物の組立等石綿作業主任者コンクリート工作物解体平成○○年○○月○○日（必ず記入して下さい。）建設業労働災害防止協会岩手県支部長殿申込者（受講者本人）けんさいぼうたろうふりが氏印昭な名建災防太郎生年月日建災防太郎 ○○年○○月○○日（○○歳）平〒020―0873 TEL ○○○－○○○○ ＊緊急時に連絡がとれる電話番号を記入願います。住所盛岡市松尾町 17－9 本経歴証明欄籍地経験年数（職務）岩手属最終学歴 ※大学・高校事業場名学科卒業（卒業学科を記入） 25 年 5 月会社名（ 3 年 1 ケ月）一人親方からの証明は裏面の証明も必要です。上記の作業経験に相違ないことを証明します。事業主等証明学部・（どちらかに○）平成 22 年 4 月から ○○建設株式会社代表者役職・氏名代表取締役安全次郎 ○○○‐○○○○ 電話 FAX ○○建設株式会社 ○○○‐○○○○ ○○○‐○○○○ 〒020‐0021 盛岡市中央通 1 丁目○○ 所在地講習の一部免除希望有無卒業証明等証する書面の種類（写しを添付）備従事期間が３年未満の方は必ず記入してください。申込日時点で３年以上の経験が必要となります。連絡先所都道府県考（有・無）建災防の会員の有無（会員・非会員） ※実施管理者 ※原本確認済 ※ ※ ※受付担当者 ※ 1☆印のついてある講習は満 18 歳未満の期間は経験年数に入りません。(年少者労働基準規則第８条) 2 従事した期間が 3 年以上の者は学歴欄の記載を省略できます。 3 学卒による一部免除を申請する場合には、卒業証明書等を添付して下さい。また、講習会当日原本を確認しますので必ず持参してください。 4 申込時に写真 2 枚を添えて提出してください。（裏面に氏名を記入）うち 1 枚は左の備考欄に貼付してください。 5 申込書は受講講習会毎に作成してください。 6 この申込書に記載していただく氏名、生年月日等の各項目は、法律で記入することが定められています。誤りのないよう正確に記入してください。建設業労働災害防止協会岩手県支部裏面経歴証明 ※ 作業主任者技能講習を受講する場合、個人事業主の証明を受ける場合は２名(２ヶ所)の証明が必要です。申込み技能講習に係る作業年数(☆印のついてある講習は満 18 歳未満の期間は経験年数に入りません。) 経験年数 (職務) ○○年○○月から ○○年○○月（ ○年 ○ｹ月）以上の経験を有することを証明する ① 住所盛岡市○○○○○－○○ 事業所名(屋号) 安全花子建築事業主証明代表者名安全花子印連絡先 ○○○‐○○○○ 欄 ② 事業主証明住所事業所名(屋号) 代表者名連絡先印