書式 4 平成年月日日受付番号飼養保管施設設置承認申請書城西大学学長殿飼養保管施設設置の承認について次のとおり申請します。申請年月日：平成１年月日受付年月日：平成年月飼養保管施設（以下「施設」という。）の名称 <管理者> 所属：職名：氏名：職名：氏名：連絡先： <実験動物管理者> 所属：連絡先：関連資格：２施設の管理体制経験年数： <飼養者>（人数が多い場合は，別紙に作成し，添付すること。）所属：連絡先：関連資格：経験年数：職名：氏名：（１）建物の構造：（例：鉄筋コンクリート造）（２）空調設備：（例：温湿度制御，換気回数等）（３）飼養保管する実験動物種：３施設の概要（４）飼養保管設備（例：飼育ケージ等）規格：最大収容数：（５）逸走防止策（例：ケージの施錠，前室の有無，窓及び排水口の封鎖設備の有無等）（６）衛生設備（洗浄，消毒，滅菌等の設備）名称：規格：（７）臭気，騒音，廃棄物等による周辺への悪影響防止策４特記事項（例：化学的危険物質，病原体等を扱う場合等において対応できる設備構造の有無等）調査月日：平成５動物実験委員会記入欄調査結果：年月日 □ 申請された飼養保管施設は，城西大学動物実験規定に関する取扱規程に適合する。（条件等 □ 改善後，使用開始すること。） □ 申請された飼養保管施設は，城西大学動物実験規定に関する取扱規程に適合しない。意見等６学長の承認欄本申請を承認します。承認番号：第平成（注）次に掲げる資料を添付すること。１施設の位置を示す地図２施設の平面図年号月日城西大学学長