ねむのき会館　芸術・文化教室
参加申込書
教室名
（参加希望の教室名をご記入下さい　※１教室ごとにお申込み下さい　）
ふりがな
氏名
性別
生年月日
大正
男
・
昭和
平成
女
年
月
日
（　歳）
〒
住所
【自宅】
（　）　-
【携帯】
－
－
電話番号
【その他】 （　）
FAX
（　）
-
-
メール
アドレス
障害区分（該当するところに〇印をつけてください）
肢
体
不
自
由
視
覚
障
害
聴
覚
・
音
声
内
部
障
害
知
的
障
害
情
緒
障
害
精
神
障
害
そ
の
他
の
障
害
福
祉
関
係
介
護
・
家
族
【備考】
【申込先】　ねむのき会館 FAX：017-738-0745　（送付状は不要です）
一
般