平成２７年度　訪問看護師養成講習会「新任期」　受講申込書（郵送） ◆当講習会は、訪問看護を開始する看護師が訪問看護に必要な基本的知識・技術を修得することを目的としています。 ◆訪問看護に従事する（予定含む）看護職員が対象です。 ◆実習にあたり看護職賠償責任保険制度または他の傷害保険に加入していることが必要です。申込者の氏名（生年月日性別ふりがな　）就業状況Ｓ・Ｈ男就業（常勤 / 非常勤）・年　月　日女（歳）未就業（　年）従事している訪問看護に従事している（予定含む）従事予定予定なし手続き中未加入手続き中非会員（経験年数　年）加入している賠償責任（医療事故）保険制度の加入　入会している平成２７年度福岡県看護協会への入会（会員NO　) 施設名(部署名）　施設番号職位勤務住所〒先ＴＥＬＦＡＸ講習会の申込みについて所属長の許可自〒宅住所等許可あり許可なし (　)ＴＥＬ (　)携帯電話 (　)ＦＡＸ＊日中に連絡することがあります。連絡可能な方法に必ず○をつけてください。免許等経験年数等保健師・助産師・看護師・准看護師・介護支援専門員・その他（　）看護職の経験経験診療科（直近の主なものから記入してください）（　年） ( 科年) ・ ( 科年) 受講の動機実習施設の希望　（予備調査）第１希望第２希望第３希望訪問看護ステーション保健・福祉施設・地域包括支援センター等保健所・保健福祉センター ※　実習希望施設は第３希望まで必ずご記入ください。希望がない場合は「なし」と記入してください。希望を基に調整を行いますが、ご希望に添えないこともありますのでご了承ください。申込締切日　：平成２７年4 月30日（木）必着（受講の可否は郵送で連絡します）申込先　〒812-0054　福岡市東区馬出四丁目10番1号「ナースプラザ福岡」福岡県看護協会事業課　在宅支援　TEL：092-631-1221、 FAX 092-631-1223　※ 本申込書は研修以外の目的では使用いたしません。