平成２７年産 畑作物共済加入申込書(兼単位当たり共済金額申出書） 記 入 例 平成２７年 ４月 日 記入はボールペンでお願いします。 石狩地区農業共済組合長 様 住所 氏名 住所・氏名を記入した上、 押印して下さい。 印 平成27年産畑作物共済について、定款、共済規程（条例）及び重要事項説明書を了承し、下記により加入申込をいたします。 (1)加入にあたり、加入申込書の記載事項は事実に相違ないこと、申込みができる農作物のすべてであること、及び既に事故が生じている 又はその事故の原因が生じているものでないことを確約します。 (2) 全対象作物の作付が終了したときは、直ちに畑作物共済加入申込書付表（細目書）を提出します。 (3) 畑作物共済の共済掛金等については、期日までに私の組合員勘定（預金）口座から農業共済組合口座へ振替えることを承諾します。 有 （予定を含む） 経営所得安定対策等実施要綱Ⅳの第1の1の(1)の規定に 基づく畑作物の直接支払交付金の交付申請の有無（該 ※「有」の場合、右欄にも○をつ けてください。 当する方に○をつける） 無 有（予定含む） 有（予定含む） 有（予定含む） 押印願います 無 無 無 交付申請者管理コード（交付金の交付の有無を確認するために必要となるものです。まだ 交付申請の有無どちらかに 「交付申請者管理コード」が付与されていない等の理由により記入がない場合は、改めて コード番号を確認させていただきます。） ○印を付けて下さい。 ※１ 「経営所得安定対策等実施要綱Ⅳの第1の1の(1)の規定に基づく畑作物の直接支払交付金（以下「交付金」という。）の交付申請の有無」欄で「無」に ○をつけた場合は、当該交付金の交付申請をする者であって、当該交付金を受ける者（共済事故によって生じた損害その他組合員等（農業災害害補償法 （昭和２２年法律第１８５号）第１２条第１項の組合員等をいう。以下同じ。）の責めに帰することができない理由により当該交付金の交付を受けることが できない者を含みます。以下「交付農業者」という。）以外として確定し、今後の変更は原則としてできませんので、留意願います。 なお、同欄で「有（予定を含む）」に○をつけた場合は交付農業者となりますが、今後の確認で交付金が交付されなかった場合（共済事故による収穫皆無 ☆注意☆ 、全量規格外その他の組合員等の責めに帰することができない事由等を除く）には、引受変更及び（必要に応じて）共済金返還措置を執ることとなりますの で、あらかじめご了知願います。 ※２ 交付農業者のうち交付金の営農継続支払の交付を受けた者については、数量払が営農継続支払の交付金額を超えないため交付されない損害部分に対して 面積については、予定面積で記入お願いします。 は、数量払の減少はないものとして共済金を算定しますのでご了承ください。 作物・面積の変更は、作付けが終了した時点で ※３ 交付農業者か否かで、選択できる単位当たり共済金額が異なることになります。また、交付農業者の確認のため、農政事務所等関係機関に照会する場合 がありますので、あらかじめご了知願います。（個人情報の取扱いは 合意いただいたものとして取扱います。） 耕地図上で記載してもらいます。 ※４ 他の農家からの（への）大豆(てん菜、そば)に係る受託（予定）耕地または委託（予定）耕地がある場合は、「備考」欄に「受託・委託の区分」、 「該当面積(a)」及び「相手方氏名」を記入してください。 一括加入 対象作物 継続 新規 再加入 共 済 目 的 の 種 類 筆 数 食 品 加 工 用 ２類 大豆の引受方式を選択して、 種 子 用 馬 鈴 薯 ３類 該当の欄に記入願います。 食 用 ４類 積 ａ 筆 月 日 ４月 ２５日 ５月 ２５日 月 日 月 日 月 日 全相殺 月 日 半相殺 月 日 ５月 ３０日 ん 月 日 て ん 菜 予定筆数・面積・播種 継続 新規 再加入 月日を記入願います。 月 日 ３類 全相殺 白 大 豆 全相殺 (種子） 半相殺 黒 大 豆 小 い 1 2 150 200 (種子以外） 半相殺 大 豆 選択願います。 2 豆 ん げ 栽培予定 筆 数 １類 食 品 加 工 用 ２類 食 用 100 面 1 積 250 た ま ね ぎ か ぼ ち ゃ 一括加入 対象外作物 組合員ＣＤ は種又は移植 予 定 月 日 日 １類 スイート コーン 面 地区名 月 白 大 豆 一括加入 対象外作物 4月30日 栽培予定 提出期限 継続 新規 再加入 栽培予定 筆 数 面 積 そ ば 1 100 計 7 800 は種又は移植 予 定 月 日 ５月 １５日 月 日 月 日 月 日 は種又は移植 予 定 月 日 ６月 単位当り共済金額の選択 最高額 第３位 第５位 備 考 ○ ○ ○ 備 考 備 考 ５日 （農家の記入についてのお願い） １．組合等の指定する期日までに提出してください。 共済部長 個 人 ２．共済対象作物の筆数、面積は作付予定のものを記入してください。 ３．ばれいしょ・スイートコーンの用途別は、予定している用途によって区分してください。 ４．大豆について、加入する引受方式（全相殺又は半相殺）のいずれかに記入願います。なお大豆（全相殺）、スイートコーン、 たまねぎ、かぼちゃ、そばについては出荷量が判明しない場合は加入できません。 ５．ばれいしょ～てん菜については、単位当たり共済金額を、最高額・第３位・第５位の中から選択し、○を記入願います。 （申出のない場合は最高額となります） ６．本加入申込書により、告知した事項について、故意若しくは重大な過失により事実の告知をせず、又は不実の告知をしたときは、当該 共済関係を解除することがあります。
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