賃金支給状況等確認書

※対象労働者1名につき１枚の作成をお願いします
記入例④
下記労働者に係る平成26年度（H26.4.1∼H27.3.31）中の、支
給対象となっている期間をご記入ください。
※県から届いた認定通知書に同封されている「平成26年度
年度支給額決定内訳」の、平成26年度対象期間のスタートの
日付∼H27.3.31、もしくは、既に離職している場合は、対象期
賃金支給状況等確認書間を離職日（雇用保険の資格喪失日）までとしてください。
「助成対象事業所名」
複数申請の場合は、それぞれの事業所名を記入
「対象者番号」
様式第8号の「番号」【助成対象事業所名】
欄の数字を記入
対象者番号：
「月」
給与の締め日が
暦上の月と一致
しない場合は、
その月の１日が
属する賃金計算
期間を記載
【例】4月の給与
が、3月21日∼4
月20日の場合、
この期間を4月の
欄に記入
「賃金支給期間」
給与の賃金支給
対象期間（計算期
間）を記入
「氏名」
対象労働者記載対象期間
の氏名を記入（平成26年4月1日 ∼ 平成27年3月31日）
株式会社事務センター
１
氏名：
岩手太郎
月
賃金支給期間
時給単価
支給賃金額
所定労働時間
（Ａ）
勤務日数
4
3月 21日
∼
4月 20日
941
160,000
168時間
２１日
5
4月 21日
∼
5月 20日
6
5月 21日
∼
6月 20日
7
6月 21日
∼
7月 20日
941
8
7月 21日
∼
8月 20日
941
9
8月 21日
∼
「時給単価」の変更
9月 20日
月の途中で基本給等が変
わり、時給が変更になった 9月 21日
10
∼
場合、変更後の時給額を括
10月 20日
弧書きしてください。
11
12
10月 21日
∼
11月 20日
11月 21日
∼
「支給賃金額」 12月 20日
所定内給与と所定外給与（時間外
12月 21日
手当、早朝出勤手当、休日出勤手
1
∼
当、深夜手当等）を加えた額の総
1月 20日
支給額を記入
2
1月 21日
∼
※精皆勤手当、通勤手当、家族手
2月 20日
当、賞与、退職金は含めないでくだ
2月 21日
3
∼
さい。※
様式第8号の「⑦所定労働
パートタイム・フルタイム（該当する方を○で囲む）
時間｣欄と一致させる（「短
（短時間労働者）（短時間労働者以外）
時間労働者」にチェックが
実労働時間
ある場合は「パートタイム
Ｂ/Ａ
欠勤時間
（Ｂ）
を○で囲む。それ以外は
「フルタイム」を○で囲む）
１６０時間
95
８時間
941
173,200 「所定労働時間（Ａ）」
１７２時間
160時間
２０日
0
就業規則や、雇用契約書、労働条件通知書などで定められた労働時間から、休憩時
間を除いた時間
【例】1日8時間勤務 1ヶ月21日勤務の月
941
193,000
１９８時間
168時間
２１日
0
8時間×21日＝168時間
941
941
130,000
160時間
「勤務日数」
160,000
176時間
実際その月に出勤した日数
（有給休暇など、給与の対象
になっている日数を含む）
160,000
168時間
107
117
１5日
120時間
40時間
75
１８日
176時間
８時間
100
２１日
１６８時間
0
100
「実労働時間（Ｂ）」
給与の対象となっている時間
１７６時間
0
実際に勤務した時間（残業含
む）に、有給休暇や休業手当な
ど、給与の発生している時間を
１６８時間
0
加える。（小数が生じる場合に
は第２位（100分の1の位）まで
１９８時間
0
記入）
160,000
176時間
２２日
165,000
168時間
２１日
970
193,000
176時間
２２日
970
157,240
144時間
２２日
１３６時間
８時間
94
970
177,125
160時間
２０日
１70時間
0
106
970
201,360
168時間
２１日
１９８時間
0
117
2,029,925
1,992時間
249日
2,040時間
56時間
102
941
(11/1∼ 970）
100
100
「時給単価」
岩手県記載欄
所定内給与を時給換算した金額（円未満切り捨て）
勤務時間区分
下の「※時給単価の算出根拠」に従って算出した時給単価を記入
８号記載
実労働時間
週数②
所定労働時間①
合計③
※算出の際に含めることのできる手当や、除外しなければいけない手当が
③÷（①×②）
あります。「賃金支給状況等確認書の記載事項に係る用語の定義等につ
いて」の時給単価の説明も参照ください。※
勤務実績
実績支給額
③÷②
※欠勤時間が「所定労
働時間（Ａ）の２割を超え
る場合、別紙「欠勤理由
確認書」を添付してくださ
い。
112
3月 20日
合計
「欠勤時間」
「所定労働時間（Ａ）」のう
ち、勤務しなかった時間
（下記の時間を含める）
①遅刻、欠勤、早退
②悪天候など勤務できな
かった時間
③産前産後休業
④育児休業
⑤介護休業・介護休暇
⑥子の看護休暇
「Ｂ／Ａ」
実労働時間（Ｂ）÷所
定労働時間（Ａ）で算
出した数字に100をか
け、割合を算出（小数
点以下切り捨て）
【例】
（136時間÷144時間）
×100＝94.44
→94と記入
実労働時間（Ｂ）の縦計÷所定労働時間
（Ａ）の縦計で算出した数字に100をかけ、
割合を算出（小数点以下切り捨て）
縦計を記入
※時給単価の算出根拠（こちらに記入し、算出してください）※
【例】
（2,040時間÷1,992時間）×100＝102.40
→102と記入
【日給制の場合】
日給円（ア）
１日の所定労働時間（イ）
時給単価を算
出する際、こち
らの計算式に【月給制の場合】
当てはめてくだ
年間所定労働日数 255日（ウ）※
１日の所定労働時間 8時間（エ）
さい。
※「賃金支給状
（ウ×エ）÷12＝「１ヶ月平均所定労働時間」 170時間（カ）
況等確認書の
記載事項に係
る用語の定義 ※（ウ）・・・３６５日から年間の休日の日数をひいた稼働日数を指す
等について」の
時給単価の説【その他の算出方法】（月分賃金により計算した計算式を下記に記入）
明も参照くだ
さい。※
（ア）÷（イ）＝時給円
月給 160,000円（オ）
（オ）÷（カ）＝時給 941円
賃金改定があった場合
には、【その他の算出方
法】欄に改定後の時給
単価の算定根拠をご記
入ください。
＝時給円
○グレー塗り部分の必要箇所についてご記入ください。
○各月において欠勤時間が所定労働時間の2割を超える場合、「欠勤理由確認書」を
添付してください。
- 10 -
賃金項目一覧
H26.3.24修正
賃金支給状況等確認書の項目
賃金項目
時給単価の算出支給賃金額
基本給
○
○
諸手当（役職手当等）
○
○
資格手当
○
○
管理手当
○
○
雑務手当
○
○
職能手当
○
○
住宅手当
○
○
時間外割増賃金
×
○
休日割増賃金
×
○
深夜割増賃金
×
○
歩合、インセンティブ
×
○
精皆勤手当、通勤手当、家族手当 ×
×
賞与、退職金
×
×

Download Report