※対象労働者1名につき1枚の作成をお願いします 記入例④ 下記労働者に係る平成26年度(H26.4.1∼H27.3.31)中の、支 給対象となっている期間をご記入ください。 ※県から届いた認定通知書に同封されている「平成26年度 年度支給額決定内訳」の、平成26年度対象期間のスタートの 日付∼H27.3.31、もしくは、既に離職している場合は、対象期 賃金支給状況等確認書 間を離職日(雇用保険の資格喪失日)までとしてください。 「助成対象事業所名」 複数申請の場合は、それぞれの事業所名を記入 「対象者番号」 様式第8号の「番号」 【助成対象事業所名】 欄の数字を記入 対象者番号: 「月」 給与の締め日が 暦上の月と一致 しない場合は、 その月の1日が 属する賃金計算 期間を記載 【例】4月の給与 が、3月21日∼4 月20日の場合、 この期間を4月の 欄に記入 「賃金支給期間」 給与の賃金支給 対象期間(計算期 間)を記入 「氏名」 対象労働者 記載対象期間 の氏名を記入 ( 平成26年4月1日 ∼ 平成27年3月31日) 株式会社 事務センター 1 氏 名: 岩手 太郎 月 賃金支給期間 時給単価 支給賃金額 所定労働時間 (A) 勤務日数 4 3月 21日 ∼ 4月 20日 941 160,000 168時間 21日 5 4月 21日 ∼ 5月 20日 6 5月 21日 ∼ 6月 20日 7 6月 21日 ∼ 7月 20日 941 8 7月 21日 ∼ 8月 20日 941 9 8月 21日 ∼ 「時給単価」の変更 9月 20日 月の途中で基本給等が変 わり、時給が変更になった 9月 21日 10 ∼ 場合、変更後の時給額を括 10月 20日 弧書きしてください。 11 12 10月 21日 ∼ 11月 20日 11月 21日 ∼ 「支給賃金額」 12月 20日 所定内給与と所定外給与(時間外 12月 21日 手当、早朝出勤手当、休日出勤手 1 ∼ 当、深夜手当等)を加えた額の総 1月 20日 支給額を記入 2 1月 21日 ∼ ※精皆勤手当、通勤手当、家族手 2月 20日 当、賞与、退職金は含めないでくだ 2月 21日 3 ∼ さい。※ 様式第8号の「⑦所定労働 パートタイム ・ フルタイム(該当する方を○で囲む) 時間」欄と一致させる(「短 (短時間労働者) ( 短時間労働者以外) 時間労働者」にチェックが 実労働時間 ある場合は「パートタイム B/A 欠勤時間 (B) を○で囲む。それ以外は 「フルタイム」を○で囲む) 160時間 95 8時間 941 173,200 「所定労働時間(A)」 172時間 160時間 20日 0 就業規則や、雇用契約書、労働条件通知書などで定められた労働時間から、休憩時 間を除いた時間 【例】1日8時間勤務 1ヶ月21日勤務の月 941 193,000 198時間 168時間 21日 0 8時間×21日=168時間 941 941 130,000 160時間 「勤務日数」 160,000 176時間 実際その月に出勤した日数 (有給休暇など、給与の対象 になっている日数を含む) 160,000 168時間 107 117 15日 120時間 40時間 75 18日 176時間 8時間 100 21日 168時間 0 100 「実労働時間(B)」 給与の対象となっている時間 176時間 0 実際に勤務した時間(残業含 む)に、有給休暇や休業手当な ど、給与の発生している時間を 168時間 0 加える。(小数が生じる場合に は第2位(100分の1の位)まで 198時間 0 記入) 160,000 176時間 22日 165,000 168時間 21日 970 193,000 176時間 22日 970 157,240 144時間 22日 136時間 8時間 94 970 177,125 160時間 20日 170時間 0 106 970 201,360 168時間 21日 198時間 0 117 2,029,925 1,992時間 249日 2,040時間 56時間 102 941 (11/1∼ 970) 100 100 「時給単価」 岩 手 県 記 載 欄 所定内給与を時給換算した金額(円未満切り捨て) 勤務時間区分 下の「※時給単価の算出根拠」に従って算出した時給単価を記入 8号記載 実労働時間 週数② 所定労働時間① 合計③ ※算出の際に含めることのできる手当や、除外しなければいけない手当が ③÷(①×②) あります。「賃金支給状況等確認書の記載事項に係る用語の定義等につ いて」の時給単価の説明も参照ください。※ 勤務実績 実績支給額 ③÷② ※欠勤時間が「所定労 働時間(A)の2割を超え る場合、別紙「欠勤理由 確認書」を添付してくださ い。 112 3月 20日 合計 「欠勤時間」 「所定労働時間(A)」のう ち、勤務しなかった時間 (下記の時間を含める) ①遅刻、欠勤、早退 ②悪天候など勤務できな かった時間 ③産前産後休業 ④育児休業 ⑤介護休業・介護休暇 ⑥子の看護休暇 「B/A」 実労働時間(B)÷所 定労働時間(A)で算 出した数字に100をか け、割合を算出(小数 点以下切り捨て) 【例】 (136時間÷144時間) ×100=94.44 →94と記入 実労働時間(B)の縦計÷所定労働時間 (A)の縦計で算出した数字に100をかけ、 割合を算出(小数点以下切り捨て) 縦計を記入 ※時給単価の算出根拠(こちらに記入し、算出してください)※ 【例】 (2,040時間÷1,992時間)×100=102.40 →102と記入 【日給制の場合】 日給 円(ア) 1日の所定労働時間 (イ) 時給単価を算 出する際、こち らの計算式に 【月給制の場合】 当てはめてくだ 年間所定労働日数 255日(ウ)※ 1日の所定労働時間 8時間(エ) さい。 ※「賃金支給状 (ウ×エ)÷12=「1ヶ月平均所定労働時間」 170時間(カ) 況等確認書の 記載事項に係 る用語の定義 ※(ウ)・・・365日から年間の休日の日数をひいた稼働日数を指す 等について」の 時給単価の説 【その他の算出方法】 ( 月分賃金により計算した計算式を下記に記入) 明も参照くだ さい。※ (ア)÷(イ)=時給 円 月給 160,000円(オ) (オ)÷(カ)=時給 941円 賃金改定があった場合 には、【その他の算出方 法】欄に改定後の時給 単価の算定根拠をご記 入ください。 = 時給 円 ○グレー塗り部分の必要箇所についてご記入ください。 ○各月において欠勤時間が所定労働時間の2割を超える場合、「欠勤理由確認書」を 添付してください。 - 10 - 賃金項目一覧 H26.3.24修正 賃金支給状況等確認書の項目 賃金項目 時給単価の算出 支給賃金額 基本給 ○ ○ 諸手当(役職手当等) ○ ○ 資格手当 ○ ○ 管理手当 ○ ○ 雑務手当 ○ ○ 職能手当 ○ ○ 住宅手当 ○ ○ 時間外割増賃金 × ○ 休日割増賃金 × ○ 深夜割増賃金 × ○ 歩合、インセンティブ × ○ 精皆勤手当、通勤手当、家族手当 × × 賞与、退職金 × ×
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