ダウンロード用ダウンロード用ひたちなか市長　宛住民票・諸証明等交付申請書申請の申請の注意・住民票等申請は原則本人本人もしくは本人もしくは同一世帯もしくは同一世帯の同一世帯の方しかできません。代理人が申請する場合には委任状等が必要です。詳しくは窓口でお聞きください。・なりすまし防止のため，窓口に来た方の本人確認をしています。身分証明書身分証明書をご身分証明書をご準備をご準備ください準備ください。ください。・偽りその他不正な手段・不当な目的によって交付を受けたときは，住民基本台帳法により行政罰が科せられます。 ①どなたの証明 ①どなたの証明が必要ですか？　証明が必要ですかですか？　住　所申請日　平成　年　月　日ひたちなか市アパート・マンション名フリガナフリガナ □左に同じ氏　名世帯主生年月日明・大・昭・平・西暦　年　月　日 ②必要な必要な証明の証明の種類個人票世帯全員 ※住民票の住民票の追加記載項目欄に追加記載項目欄に☑がない場合がない場合はすべて場合はすべて省略はすべて省略された省略された住民票された住民票となります住民票となります通通住民票の住民票追加記載共　通３００円項目☑ 日本国籍の方 ※第三者請求の場合，住民票追加記載項目は省略されます。３００円 ※住民票ではありません。除票（５年経過で発行不可）改製原除票通通 □世帯主　□続　柄 □住民票コード番号（請求者は本人か同一世帯の方のみ。委任状不可。） □本　籍　□筆頭者　□国籍／地域　□在留資格・在留期間・在留期間の満了の日外国籍の方住民票記載事項証明除票 □在留カード等の番号　□法第３０条の４５規定区分通軽自動車用住所証明（無料）通その他（　) 個人世帯通通 ③請求者（請求者（証明を証明を使用する使用する方する方）はどなたですか？はどなたですか？電話番号（　）（携帯可）携帯可）氏　名 ①の方 ①の方との関係との関係 □本人　□同一世帯の方　□第三者（具体的に　） ※第三者の場合は，契約書等本人との関係がわかる書類が必要です。　住民票追加記載項目は省略されます。 ※第三者・市外転出前の除票を申請した方のみ記入住　所 ※第三者の方のみ記入。具体的かつ詳細に記入してください。請求理由 ④窓口に窓口に来た方はどなたですか？（はどなたですか？（③ ？（③請求者と請求者と同じ場合は場合は記入不要）記入不要） ③請求者との関係（　） ※代理人の代理人の方は本人自署・本人自署・押印の押印の委任状が委任状が必要です必要です。です。 □①の方の住所に同じ住　所フリガナ氏　名㊞アパート・マンション名生年月日明・大･昭･平・西暦　年　月　日（　）日中連絡可能な日中連絡可能な電話番号（電話番号（携帯可）携帯可）（　）職員記入欄 □運転免許証　□パスポート　□住基カード本人確認 □健康保険証　□身分証等　□在留カード □委任状添付　□その他（　）受付作成審査受付番号