平成２７年度　名城大学教員免許状更新講習受講希望票記⼊例＊修了確認期限の生年月日を確認してください。ﾒｲｼﾞｮｳ　ﾀﾛｳフリガナ性別（いずれかに○）生年月日昭和35年4月20日名城　太郎男氏　名郵便番号→ 女⽣年⽉⽇が、 468-8502 愛知県現住所・ ←　都道府県名古屋市天白区塩釜口一丁目501番地　スカイタワー504号 ←　市区郡 ①昭和35年4月2日から昭和37年4月1日 ←　町名・番地・建物等 ②昭和45年4月2日から昭和47年4月1日 ③昭和55年4月2日から昭和57年4月1日 [email protected] E-mail 連絡先自宅 TEL 教員現　職勤務先 052-999-XXXX 公務員会社員中学校教諭一種理科高等学校教諭一種理科高等学校教諭一種工業その他（　） TEL 愛知県立▲▲▲高等学校 ○所持する免許状について記入してください。免許状の種類 090-1111-yyyy 携帯TEL 052-ZZZZ-9999 教　科「所持する免許状の種類」については、次ページの≪【参考】○所持する免許状願います。名城大学理工学部数学科 ○受講を希望する講習の「受講希望」欄に、必修領域は○ 必修領域は○を、選択領域は希望順位（数字）選択領域は希望順位（数字）を、それぞれ記入してく必修領域は○ 選択領域は希望順位（数字）ださい。）時間数受講対象者教育の最新事情 12時間全教員数学力パワーアップⅠ 12時間中・高等学校教諭（数学） 1 科学力パワーアップⅠ 12時間中・高等学校教諭（理科・工業） 3 現代社会の諸課題を考えるⅠ 12時間中・高等学校教諭（社会・地歴・公民・商業・情報） 2 すぐに役立つ指導法Ⅰ 12時間中・高等学校教諭（全教員） 8月24日 8月25日 8月19日 8月20日 8月19日 8月20日 8月19日 8月20日 8月19日 8月20日数学力パワーアップⅡ 6時間中・高等学校教諭（数学） 8月21日科学力パワーアップⅡ 6時間中・高等学校教諭（理科・工業） 8月21日現代社会の諸課題を考えるⅡ 6時間中・高等学校教諭（社会・地歴・公民・商業・情報） 8月21日すぐに役立つ指導法Ⅱ 6時間中・高等学校教諭（全教員） 8月21日区分受講希望必修領域 ○ 講習の名称選択領域（12時間) ※ 希望順位を番号で記入してください。選択領域 1 （6時間) ※ 希望順位を番号で記入してください。 2 開設日 ○受講希望者の「生年月日」が、受講希望者の「生年月日」が、平成28年3月31日及び平成29年3月31日に修了確認期限を迎える受講対象以外受講対象以外受講希望者の「生年月日」が、の場合、「受講理由」「受講理由」を必ずの場合「受講理由」必ず記入してください。必ず（例）新たに教員として就職するため、採用校から受講を指示されたため、修了確認期限による受講対象者に該当しない方は、 ≪受講を希望される理由≫を必ず記入願います。特別支援教育領域の欄の書き方について≫を参考に記入 ○出身大学について記入してください。大学・学部・学科の【参考】　○所持する免許状の欄の書き方について免許状の種類教　科特別支援教育領域幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状小学校教諭（普通・特別）（特別のみ）国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育専修・一種・二種免許状中学校教諭（普通・特別）国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業専修・一種・二種免許状指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語、その他の外国語）、宗教高等学校教諭（普通・特別）専修・一種免許状国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語、その他の外国語）、宗教（一種のみ）柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、　計算実務特別支援学校教諭（普通）専修・一種・二種免許状特別支援学校自立教科教諭　（普通・特別）専修・一種・二種免許状理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）特別支援学校自立教科教諭　（普通・特別）視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育専修・一種養護教諭（普通）専修・一種・二種免許状栄養教諭（普通）専修・一種・二種免許状視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者