北極星 柔道整復師 はり師、きゅう師 2015.5 療養費はこの先、どうなるのか？ 日本保健鍼灸マッサージ協同組合連合会副理事長 北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合理事長 柔整の療養費 があぶない！ 吉田 孝雄 ■4 月 27 日、財務省財政制度等審議会財政制度分科会において、柔道整復師に係る給付の見直しが検討 される 《以下、分科会の財務省提出資料より抜粋》 保険給付の範囲の見直し(総括) ○国民皆保険を維持し、限られた医療介護資源で疾病等に伴う大きなリスクに有効に対応する観点から、同一効 果を有する後発医薬品がある先発医薬品や、個人が日常生活で通常負担するようなサービス等について、給付のあ り方を見直し、公的保険給付の範囲を重点化することが必要等 １．同一効果を有する後発医薬品(ジエネリック)の使用促進 ２．リスクの大きさや QＯL／ＡＤL 等への影響度に応じた保険給付のあり方の見直し ３．在宅療養等との公平確保・その他 →入院患者の居室代見直し →柔道整復師に係る給付のあり方の見直し ○部位数・施術回数・施術期間について、料金の包括化、長期・頻回に関する給付率引き下げ ○支給対象の見直し ○受領委任払いが実施可能な施術所の限定 ○不適切事例への調査・監査の強化 鍼灸の療養費 があぶない！ ■6 疾患で医師の同意があるにもかかわらず療養費の支給申請に 不支給処分決定相次ぐ 〈事例１〉 [平成 26 年 10 月 22 日付] 五十肩の治療を行い、療養費の支給申請をしたところ健保組合から不支 給決定をされた。 ○不支給の理由【保険者からの不支給決定通知書より引用】 健康保険法第 87 条第１項に規定する療養費の支給要件に該当しないため。 (健康保険法第 87 条第 1 項) 保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下 この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機 関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者が やむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。 《はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について 療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師による適当な治療手段のないものとされており、主とし て神経痛・リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められる疾病(頸腕症候 群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患)に限り支給の対象とされているこ と。 》 不支給通知を受けた後、被保険者の同意が得られず審査請求できなかった 北極星 2015.5 1 〈事例２〉 [平成 27 年 1 月 23 日付] 腰痛症の治療を行い、療養費の支給申請をしたところ健保組合から不支 給決定をされた。 ○不支給の理由【保険者からの不支給決定通知書より引用】 鍼灸(鍼灸師の施術)にかかる療養費の支給対象となるものは、慢性病であって、医師による適当な治療手段のない ものであり、保険医療機関等における療養の給付(疾病または負傷を治療するために必要な診察、薬剤の支給等)を受 けても所期の効果が得られなかったものや、いままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断 され、療養の給付を打ち切り、保険者が鍼灸の施術が必要であると認めた場合に限り支給されます。 あなたは、鍼灸院にて施術師より、傷病名「腰痛症」で鍼灸の施術を受けていますが、同時に「腰部捻挫」で温罨 法、電療の柔道整復施術を受けています。 施術師より受ける柔道整復師施術は、消炎鎮痛処置等として実施される療養の給付とみなされますので、柔道整復 施術等を受けている期間の鍼灸の施術は、前述の支給要件のとおり、療養の給付が中止された後、または打ち切った 後でないと認められません。 よって、標記のとおり、療養費（鍼灸施術費）は、不支給と決定いたします。 この決定にご不明な点等がある場合は、まず、当健康保険組合業務課給付係にお問い合わせください。 次に、この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６０日以内に文章または口頭 で社会保険審査官(地方厚生(支)局内)に審査請求できます。また、その決定に不服があるときは、決定書の謄本が送 付された日の翌日から起算して６０日以内に社会保険審査会(厚生労働省内)に再審査請求できます。 なお、この処分の取消の訴えは、再審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、再審査請求が、あった 日から３ヵ月を経過しても裁決がないときや、処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、 その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。 この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヵ月以内に、健康保険組合を被告として提起できます。 ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。 不支給通知を受けた通知後、被保険者の同意が得られず審査請求できなかった 〈事例３〉 [平成 27 年 1 月 8 日付]腰痛症で鍼灸施術を行い、療養費の支給申請をしたところ健康保険組合から不 2 支給決定をされた。 ○不支給の理由【保険者からの不支給決定通知書より引用】 健康保険法第８７条第１項に規定する療養費の支給要件に該当しないため （以下省略） 不支給通知を受けた後、被保険者は、代理人を立てて関東信越厚生局社会保険審査官へ審査請求を行 った ◆関東信越厚生局社会保険審査官の決定は、この審査請求を棄却する。であった。 その理由は、当該疾病については、慢性病であって医師による適当な治療手段がないものに相当すると認めるこ とは困難であるといわざるを得ず、本申請期間に係る当該疾病に対するはり・きゅうの施術が、前記療養費の支給 要件に該当するとは認め難く、請求人に対し療養費を支給することはできないと判断する。 審査請求棄却後、被保険者は代理人を立てて、厚労省社会保険審査会に再審査請求を申し立てている 〈事例４〉 医師の診断書の添付により、頸腕症候群の鍼灸療養費を申請したところ不支給決定された。 ○不支給の理由【保険者からの不支給決定通知書より引用】 保険給付の対象として認められない （以下省略） 不支給通知を受けた後、被保険者は、代理人を立てて関東信越厚生局社会保険審査官へ審査請求書を提 出中 《考察》 療養費の対象として国の運用通知により認められている 6 疾患で保険者へ申請をしたところ、 「療養費 の支給要件を満たしていないから」との理由で不支給処分とされた。本件は 6 疾患で医師の同意があれ ば、療養費は支給されるとの現行運用に反する不支給処分決定である。 被保険者及び業界の皆様へ 健康保険組合は委任払い(代理人への委任払い)から償還払 北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合 いへの支払い制限に加えて、不支給決定処分等々を駆使して療養費を支払わないのである。 こうした動きに業界は、なすすべがないのか。 だが、 「窮鼠猫をかむ」のたとえもある。まずは、審査請求を行い、泣き寝入りはやめよう。被保険者 及び業友が情報を共有しながら力を結集し、立ち上がる時です。 皆様からの情報の提供をお願い致します。 鍼灸臨床の科学 監修／筑波技術短期大学 学長／西條一止 名古屋大学 名誉教授／熊澤孝明 発行所 医歯薬出版株式会社 ２．鍼灸臨床の科学的検討（小紙 ３月号からのつづき） Ｅ 副交感神経機能を高める刺激法の吟味 ２.浅刺・呼気時・座位刺鍼法の刺激部位の検討 ａ．目的 これまでの研究によって浅刺・呼気時・座位の刺鍼法は、副交感神経機能を高める反応を、刺激 部位を選ばすに生起できるという結果を得た。そこで、これらを確実に裏づけるため、上肢、体幹、 下肢に刺激点を選び実験を試みた。 ｂ．方法 被験者は本学学生 50 人である。 刺激反応の観察指標には指先床間距離を用いた。方法は前項と同様である。 けついんゆ 刺激部位は外関、足三里、中院、厥陰兪の 4 か所である。さらに刺激なし群を作り、50 人の被験 者を 5 群に分けた。群間の差を小さくするために、刺鍼前の測定を行ったところで指先床間距離値 のよいものから順に並べ、無作為に 5 群を分けた。 ｃ．結果 前腕の外関、足三里が体幹部の部位よりも有意な反応を示した。 ｄ．考察 体幹の部が反応を起こさないというわけではない。いままでに確実に起こすことを観察している。 前腕、下腿がより効果的と考えるべきだろう。 Ｆ 交換神経を遠心路とする反応の吟味 交感神経を遠心路とする反応は、筋が刺激受容の場である。この反応は次の二つのメカニズムで 生起されると考える。 １．脊髄における体性神経と交換神経とのかかわりの機構 脊髄神経の皮膚分節支配と脊髄断区が支配する内臓などの関係から、体性―内臓反射という神経 機構から遠隔部への反応を期待できる。 ２．臓腑経絡系を論拠とする機構 臓腑経絡系を介すると考えられる反応は、脊髄より上位の中枢神経系の関与による反応と思われ る。合谷を刺激して腹部と鼻に血管の反応が起きることが確認されている。脊髄レベルではこのよ うな反応は起こせない。 Ｇ 浅刺・呼気時・座位の刺激法の臨床活用 副交感神経機能を高める刺鍼法による反応には、即時反応、全身反応、持続反応、リバウンドし ない反応などの特徴があるが、その反応は弱い。交感神経反応を起こすとそれによって制御され、 副交感神経反応は起こらなくなる。したがって、交感神経刺激は禁忌である。しかし、高度な技術 北極星 2015.5 3 として、副交感神経反応を制御しない程度にわずかに交感神経機能を制御するという方法もある。 １．刺鍼法 皮膚および皮下組織を呼気時に刺激する方法を簡便に行うためには、呼気時に切皮し鍼管を取ら ずに鍼管の頭を呼気時の期間中、毎秒数回のスピードで軽くたたく。吸気の間はたたかずそのまま にしておく。切皮された鍼が存在することは有効刺激ではなく、その状態での鍼管の頭をたたく刺 激が有効刺激となる。置鍼は有効刺激にならない。たたき方は軽やかにに行う。 ２.呼吸回数 10∼20 呼吸回数を標準と考えている。器質的障害があり治癒力を大きくしたいときには、50 呼吸 回行うこともある。自律神経機能が不安定な状態のときには数回行って、5 分間ほど安静にし、また 数回行うという工夫をする。明確に副交感神経機能を高める反応を作るので、大きな変化を与えら れない生体状態の場合には少しずつ注意深く行う。 呼気の観察が大切である。視覚的に確認しにくいときには、呼気を口笛を吹くようにさせるとか、 少し呼吸を大きめにさせる。呼気時に呼吸筋を活動させる努力性呼吸はさせない。 患者の呼吸に施術者の呼吸を合わせる。これによって呼気時、吸気時を上手にとらえることがで きる。静かに始まり静かに終わるというたたき方がよい。 ３．刺激部位 臨床的には外関が優れている。それは、呼吸の観察しやすさ、筋刺激をしてはならないという条 件に対しての解剖的有利さ、衣服を脱がなくてよいという簡便さである。 知覚の正常なところに行い、痛みなどの症状のあるところは好ましくない。 Ｈ．浅刺と深刺の使い分け 4 浅刺と深刺では、それにより起こる自律神経反応が明確に違う。当然、明確に区分して用いなけ ればならない。 Ｉ．治療法を組み立てるための刺鍼の諸条件と自律神経機能 刺鍼の自律神経反応に関しては、かなりのことが解明されてきている。ここで大事なことは、交 感神経機能について、α受容体系機能とβ受容体系機能は独立して動くということである。刺鍼時 にはβ受容体系機能は抑制され、α受容体系機能は亢進することが多い。したがってα、βが同じ に変化するときには交感神経だけでわかるが、そうでないときには区別が必要である。 α、βの動きを確認できないときには、交感神経という表現をすべきではない。さらに、交感神 経と副交感神経もともに、というときには自律神経が、といえる。 １．生体の自律神経反応条件 （1）体位：臥位は自律神経機能抑制、座位は自律神経機能亢進 （2）呼吸：吸気時は交感神経機能亢進、副交感神経機能抑制、呼気時は交感神経機能抑制、副交感 神経機能亢進 (3)筋の収縮：副交感神経機能抑制、交感神経機能抑制亢進 いき ち か (4)閾値下刺激：有効刺激反応の変動しやすさを起こす。 (5)交感神経機能と副交感神経機能は同方向を向いて動く。このことは理解しにくいようであるが、 拮抗支配とは綱引きをしながらバランスをとっていると考えれば、当然理解できると思う。 (6)副交感神経機能を高める反応は、リバウンドしない持続反応を作れる。 (7)交感神経機能反応の多くはリバウンドする。 ２．鍼刺激による自律神経反応 痛みを与えない刺激による反応である。 ａ.鍼刺激を与える部位 北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合 (1)皮膚・皮下組織への刺激は、副交感神経機能亢進と交感神経α受容体系機能亢進 (2)筋への刺激は、交感神経β受容体系機能抑制 (3)皮膚・皮下組織、筋への同時刺激は、上記の三つが同時に起こる。 ｂ．鍼刺激の仕方 (1)生体機能と刺鍼刺激による反応 ①吸気呼気持続刺激は、刺激を与える部位による反応が現れる。皮膚・皮下組織刺激では副交感 神経機能亢進、交感神経α受容体系機能亢進が現れ、筋刺激では交感神経β受容体系機能抑制と 皮膚・皮下組織刺激の反応が現れる。 ②呼気時刺激では、生体の呼気時の自律神経反応と同じ刺鍼刺激反応が起こる。つまり、皮膚・ 皮下組織刺激による副交感神経機能亢進と、筋刺激による交換神経機能β受容体系機能抑制であ る。 ③吸気時刺激では、生体の吸気時の自律神経反応と同じ刺鍼刺激反応が起こる。つまり、皮膚・ 皮下組織刺激によるα受容体系機能亢進と、筋を収縮させることによる副交感神経機能抑制と交感 神経機能亢進である。 ④座位での刺鍼では、自律神経機能を高める反応が起こる。副交感神経機能亢進、交感神経α受 容体系機能亢進を用いる場面である。 ⑤臥位での刺鍼は、自律神経機能を抑制する反応が起こる。交感神経β受容体系機能抑制を用い る場面である。 (2）生体機能と刺激による反応とが同期する刺鍼：呼吸リズム、体位という生体条件と、刺激によ る反応が最もよく同期する条件を次に述べる。 ①浅刺・呼気時・座位の刺鍼：副交感神 表１ 経機能を高める ②深刺・臥位の刺鍼：交感神経β受容体 系機能を抑制する反応を作る。 ③浅刺・吸気時・座位の刺鍼：交感神経 生体機能と刺激による反応との同期関係 呼吸 刺鍼部位 皮膚 体位 呼気時 α受容体系機能を高める刺鍼。 (3)生体機能と刺鍼による反応と同期関係 吸気時 （表 1） 上記のうち、副交感神経機能を高める刺 吸気呼気持続 鍼と、交感神経β受容体系機能を抑制する 刺鍼は、決まりどおりに行えばだれでもで 筋 呼気時 きる。しかし、副交感神経機能亢進反応を 抑えずに交感神経α受容体系機能亢進を 吸気時 起こす刺鍼法は、高度なテクニックである と考えられる。この刺鍼法の解明は今後の 吸気呼気持続 課題である。第 46 回大会での共同研究で 自律神経機能 副 α β 座位 ６ ４ ― 臥位 ４ ２ ― 座位 ４ ６ ― 臥位 ２ ４ ― 座位 ５ ５ ― 臥位 ３ ３ ― 座位 ４ 臥位 ６ 座位 ２ 臥位 ４ 座位 ３ 臥位 ５ 発表したように井上文雄氏はそれに取り 皮膚への副交感神経機能刺激（亢進） ２点 組んでいる。 筋へのβ刺激（抑制） ２点 皮膚へのα刺激（亢進） ２点 上記のように分析すると、どのように刺 鍼するとそのような自律神経反応を期待 吸気呼気持続 １点 できるのかが解明できる。患者の状況に応 生体条件の同期 ２点 じた治療法の組み立てができる。 同期しない ０点 北極星 2015.5 5 先月掲載しました渡辺理事の投稿の ました渡辺理事の投稿の 4 月 12 日、大阪の森ノ宮医療学園専門学校本校舎 7 階講堂 で行われたシンポジウム「日本の療養費の現状の理解と将来の展望」 （ＮＰＯ全国鍼灸マッサージ 協会主催）の模様が でご覧頂けます。パソコンやスマートフォンでインターネット環境 でインターネット環境 にある方は是非ご覧ください。 前半： https://www.youtube.com/watch?v=XK6N5n https://www.youtube.com/watch?v=XK6N5n-hikg （ワイプ内と音声に１５秒ほどズレが ワイプ内と音声に１５秒ほどズレが あります。 ） 後半： https://www.youtube.com/watch?v=XknE11Hi8d0 今月のお歌 第 4 支部室蘭市 ●目覚めたり ほっとする 四肢動かし 西江 須美先生 血液めぐり 今日も生きてる 日頃私たちは、朝目覚めることは当たり前で目覚めないことなど、考えたこともありませんね。最近、 若くして友達が亡くなりました。朝、いつもどおり目覚めることがなにかありがたいことのように思え 亡くなりました。朝、いつもどおり目覚めることがなにかありがたいことのように思え るのです。 歯ざわり美味の ●しゃきしゃきと 孟宗竹 京都の春を 当地で食す も ず め 最近、私の家の近くに、小料理屋ができ、そちらのお店で、京都 最近、私の家の近くに、小料理屋ができ、そちらのお店で、京都物集女町から取り から取り 寄せた「孟宗竹」の懐石料理を食べてきました。 料理を食べてきました。 6 室蘭はもとより、北海道で本格的な孟宗竹 北海道で本格的な孟宗竹料理を食べさせてくれるお店は少ないよ 料理を食べさせてくれるお店は少ないよ うに思います。とにかく美味しかったです。（←残念ながら、こちらのコースは 京都産の筍って、日本一美 味らしく、その中でも物集 女産の孟宗竹って、他地域 産の倍以上のお値段で取 引されてるんですって！ 4 月限定でした） ＊編 集 後 記＊ ５月２０日より、札幌の 大通では第５７回ライ ラックまつりが開催されて おります。春の訪れの象徴と して古くから親しまれている、華やか なライラックの花々に囲まれてワイ ンを楽しんだり、３０日∼３１日には 白石区の川下公園でも様々なイベン [email protected] トコンサートなどを楽しむことがで E-mail きます。 札幌市中央区南 1 条西 13 丁目 317 317-3 ﾌﾅｺｼﾔ南 1 条ﾋﾞﾙ 8F ところで、北海道にはこのライラッ クにちなんだ﹃リラ冷え﹄という言葉 が存在します。ちょうどリラ ＝(ライラ ッ ク が) 咲 く ５ 月 末 ∼ ６ 月 初 め に か け て、オホーツク海高気圧の影響で気温 がぐっと下がる現象のことをさすそ うで、この現象が起きた後には初夏が 訪れることもあり、ライラックが季節 の移り変わりを象徴する花であるこ とを改めて感じますね。 まだまだ朝夕には冷たい風に首を 竦めることも多いですが、うららかな 日射しの元で、満開は過ぎてもなお、 かわいく咲き誇るライラックを堪能 することができそうです。個人的に は、札幌ラーメンショーの期間 を来年はもっと伸ばしてくれ たら嬉しいな⋮。 発行元 北 海 道 鍼 灸 マ ッ サ ー ジ 柔 整 協 同 組 合 発行責任者 吉 田 孝 雄 TEL 011-213-1033 FAX 011-213-1034 URL http://www.hokushinkyo.jp/ 北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合
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