乃木坂ＲＴ２０１３ 第３章 頭頸部癌の放射線治療 国際医療福祉大学病院 放射線治療・核医学センター 北原 規 １．頭頸部腫瘍 頭頸部腫瘍の特徴 １）機能と形態の保持を考慮した治療法の選択が大事 放射線治療の特徴を生かせる分野 2）頭頸部は直視が可能で，指の届く領域 治療効果を明瞭に観察しながら治療できる 3）頭頸部には脳脊髄，眼球，唾液腺などの重要臓器 これらに対する放射線量を考慮する必要 4）発生部位により，進展様式が異なる 幅広い知識をが必要 5）発生要因に喫煙や飲酒などが関与 頭頸部領域，気道，上部消化管に二次癌の発生 2．頭頸部腫瘍 頭頸部腫瘍放射線治療 微視的病巣（Subclinical disease) 45-50Gy/5週で90％制御 原発巣や転移巣 60-70Gy 周囲正常組織耐容量 脊髄45Gy，唾液腺30Gy前後 2．頭頸部腫瘍 各論 舌癌 口腔癌 上咽頭癌 中咽頭癌 下咽頭癌 副鼻腔癌 喉頭癌 甲状腺癌 2．頭頸部腫瘍 舌癌 (Tongue ca） 義歯やう歯の機械的刺激が誘因．白板症は前癌病変 治療方法：早期（T1-2）は組織内照射，電子線腔内照射 T3でも外照射＋組織内照射 N＋や浸潤傾向が強いものは切除，頸部リンパ節は切除 放射線治療法：組織内照射単独---Cs-137針，Ir-192で60-70Gy 高線量率Ir-192は60Gy/10回/5日 治療成績：局所制御 T1--85-90％，T2--75-85％ T3-4--50％以下 合併症：口腔の衛生状態，義歯の機械的刺激，飲酒喫煙などにより， 骨露出，骨壊死，舌潰瘍など ※最近は手術が増加 舌癌の治療方針 早期（T1, T2) 大きいT2, T3 局所進行T4 →手術か組織内照射（成績同等） 断端陽性の時は術後照射 →舌部切→術後RT →舌部切→術後RT →術前RT→部切 片側だけで小さい舌癌：外部RT 舌癌のリンパ節転移 Cancer 29:1448, 1972 配布資料ｔｏｎｓｉｌのものだった 耳鼻・咽喉・口腔系の治療 （悪性腫瘍） • • 早期例：手術、または放射線治療 進行例：手術 放射線治療、化学療法併用放射線治療 • 早期舌癌（組織内照射） • セシウム針を直接刺入：RI隔離 病棟での管理が必要 • 早期喉頭癌 • 外部照射を約7週間行うこ とで、発声機能を失うこと なく治療できる 舌癌に対する組織内照射治療 137Cs 針を使用 192Ir 線源を使用 2．頭頸部腫瘍 舌癌のポイント １．義歯やう歯の機械的刺激，白板症は前駆病変 ２．早期（T1-2）は組織内照射，電子線腔内照射 ３．N＋や浸潤傾向が強いものは切除，頸部LNは切除 ４．組織内照射単独---Cs-137針，Ir-192で60-70Gy ５．局所制御 T1：85-90％，T2：75-85％ T3-4：50％以下 ６．口腔の衛生状態，義歯の機械的刺激，飲酒喫煙 ĺ後期合併症：骨露出，骨壊死，舌潰瘍 ７．最近は手術が増加している 口腔癌 米国J Am Dent Assoc 92：571，１９７６ 口腔がんの電子線治療 口腔内悪性黒色腫 口腔底がん（小線源治療） 頬粘膜腫瘍の小線源治療 2．頭頸部腫瘍 上咽頭癌 Nasopharyngeal ca. EBVの関与．日本人は比較的少ない． 進展形式： 早期診断は困難．初診時にLN転移80-90％． 症状は耳，鼻，頭蓋底への進展度による （頭蓋底はV, VI神経症状が多い） 遠隔転移は肺，骨，肝 治療法の選択：解剖学的な問題から手術適応なく， 放射線治療が主体 頸部転移巣も制御可能（頸部郭清しない） CDDPを中心とした化学療法との同時併用 上咽頭癌 上咽頭と周囲の解剖 上咽頭癌 Ｔ4Ｎ0Ｍ0 ⅣA 期 治療前 60Gy 放射線治療後 治療後4年８ヵ月経過 再発無 2．頭頸部腫瘍 上咽頭癌 Nasopharyngeal ca. その２：放射線治療の方法 原発巣，中咽頭，頭蓋底：40-45Gy左右対向２門 ĺブースト60-70Gyまで 下頸部と鎖骨上窩：前方一門（or 前後対向二門） 治療成績：早期（I, II期）90％，III期40-50％， IV期30-40％ 合併症：唾液分泌障害，う歯，骨壊死，甲状腺 機能低下，下垂体機能低下，脳壊死， 脊髄症，聴覚低下，頸部照射による硬結 上咽頭癌のPETCT 上咽頭癌 照射法 比較 A B A: 従来 C： 〃 B: IMRT D: 〃 C D 上咽頭がんの照射野（ＬＧ） 陽子線治療 複視で発症眼科ĺ脳外科ĺ耳鼻科ĺ眼科ĺ神経内科 上咽頭癌T4N0M0（IVA期） 治療前 60Gy 放射線治療後 上咽頭癌の治療成績 化学療法併用で進行癌の成績が向上 治療 2Y-DFS 2Y-OS Inter Group study 70Gy 24% 47% n=150 70Gy+CTX 69% 78% Wee et al 70Gy 62% 77% n=220 70Gy+CTX 76% 85% Lee et al >66Gy 61% 79% n=348 >66Gy+CTX 69% 78% 頭頸部がんの化学放射線療法 切除不能頭頸がんに対する治療法は、化学放射線療法が 標準治療である。同時併用が一般的（シスプラチン）であるが、 継時併用療法や交替療法（５ＦＵ＋プラチナ製剤、５ＦＵ＋プラ チナ製剤＋タキサン）も症例に応じて使用される。 ①上咽頭がん ②上咽頭がん以外の頭頸がん ③選択的動注療法併用の化学放射線療法 上咽頭がんの化学放射線療法 （スケジュール） 2．頭頸部腫瘍 上咽頭癌 のポイント １．EBV：治療後の再発や予後にも関連 ２．早期診断が困難で，初診時にLN転移80-90％ ３．頭蓋底はV, VI神経症状が多い ４．手術適応はなく，放射線治療が主体 ５．頸部転移巣も制御可能 ６．化学療法との同時併用も成績向上 ７．放射線治療：原発60-70Gy，その他-45Gy ８．早期（I, II期）90%，III期40-50%, IV期30-40% ９．合併症は唾液分泌障害，甲状腺や下垂体機能低下 上咽頭癌再発に対する再照射 study n control 5-Y-S Fu et 12-63Gy 12% Yan et al (1983) 162 18% Chen et al (1989) 61 14.8% Lee et al (1993) 706 NR dose al (1975) 41% 30-70Gy local 42 14% 40-81Gy NR 57Gy 30% 2．頭頸部腫瘍 中咽頭癌 ( Oropharyngeal ca) 治療法の選択： 早期癌（T1，T2，N0）は放射線治 進行症例は手術と術後照射が多い 放射線治療の方法： 外照射--原発に65-70Gy （大照射野40-45Gy，限局して20-25Gy） 組織内照射---Ir-192やAu-198グレイン 治療成績：I, II期---50-60％，III, IV期---30-40％ 合併症：骨壊死，唾液分泌障害，甲状腺機能低下症， 喉頭浮腫，頸硬結 2．頭頸部腫瘍 扁桃癌T2N0に対する三次元放射線治療計画例 補償フィルター使用で 三次元的に均一性の高い 線量分布が得られる PTVの殆どが95％域に 含まれる 中咽頭：扁桃癌 T4N2c：傍咽頭間隙や椎前筋まで浸潤 2．頭頸部腫瘍 中咽頭癌のポイント １．早期癌は放射線治療，進行例は手術と術後照射 ２．外照射--原発に65-70Gy （大照射野40-45Gy，限局して20-25Gy） ３．組織内照射のブーストも可能 ４．５年生存：I, II期 50-60％，III, IV期 30-40％ ５．合併症：骨壊死，唾液分泌障害， 甲状腺機能低下症，喉頭浮腫，頸硬結など 2．頭頸部腫瘍 下咽頭癌 （ Hypopharyngeal ca） 早期発見が困難で進行癌が多い 治療法の選択： 早期（T1-2N0）は根治的放射線治療進行例は手術と 術後照射が多い化学療法併用放射線治療で喉頭温存 が増加 放射線治療の方法： ルビエールLNから鎖骨上窩まで含む照射40-45Gy 原発巣に65-70Gyまで．術後照射は50-60Gy 治療成績：T1-2---局所制御60-80％，５年生存率60％ T3-4--- 同 20-40％， 同 10-30％ 合併症：唾液分泌障害，甲状腺機能低下，喉頭浮腫， 軟骨壊死，頸部硬結 下咽頭癌へのIMRT T3，化療併用，2Gy/ｄĺCTV1＝７０Gy CTV2＝５０Gy 下咽頭がんの化学放射線療法 下咽頭がんの照射野（ＬＧ） １．頭頸部腫瘍 下咽頭癌のポイント １．進行癌が多い ２．治療法の選択：早期（T1-2N0）根治的放射線治療 進行例は手術と術後照射 ３．化学療法併用放射線治療で喉頭温存が増加 ４．ルビエールLNから鎖骨上窩まで含む照射40-45Gy 原発巣に65-70Gy．術後照射50-60Gy ５．T1-2：局所制御60-80％，５年生存率60％ T3-4：局所制御20-40％，５年生存率10-30％ ６．合併症：唾液分泌障害，甲状腺機能低下， 喉頭浮腫，軟骨壊死，頸部硬結など 喉頭がん（Ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｃａ） １．頭頸部がんの中で最も高い罹患率であるが、さ声等の症状が 出現し、転移も稀な為治癒率は高い。 ２．６０代以上の男性に好発する。喫煙、音声酷使、過度の飲酒が 原因と考えられる。 ３．呼吸器や消化器系の重複がんが２５％。 ４．発生頻度は、声門：７０％、声門上：３０％ ５．声門がんはＴ１，Ｔ２からさ声が発生し、リンパ節転移は稀な為、 治癒率は高い。 ６．治療は早期の場合は放射線治療、進行がんでは喉頭摘出が 一般的であるが、近年化学放射線療法が好成績。 ７．ＲＴの局所制御率は、Ｔ１：９０％、 Ｔ２：７０％、Ｔ３：５０％ 2．頭頸部腫瘍 喉頭癌 放射線治療の照射野と線量分布 ウエッジフィルターが大事 喉頭解剖 喉頭の画像いろいろ A: 声門上 喉頭蓋の前へ B: 喉頭蓋から 舌根部へ A B C D C: 声門から 声門上へ D: T４，軟骨破壊 2．頭頸部腫瘍 喉頭癌のポイント １．声門，声門上，声門下に分類，声門がんが一番多い ２．声門癌T1-2：リンパ節転移なし，声門上部は多い ３．早期癌（T1-2N0）は放射線治療単独で制御可能 ４．放射線治療：4-6MVX線，左右対向二門， 60-70Gy， ウエッジフィルター使用 ５．制御率 T1：80-90％，T2：60-70％， T3：30-40％， 声門上部T1-2 ：75-80％ ６．急性合併症：口内炎，咽頭炎，皮膚炎 後期合併症：軟骨壊死，喉頭浮腫など 副鼻腔がん 副鼻腔に発生するがんの総称 有名なものには上顎がん等がある。 治療法には種々のモダリティがあるが、 集学的治療が主な役割を果たす。 周辺に眼球、唾液腺、口腔粘膜、舌等が 存在する為、注意が必要である。 照射の際、ウエッジフィルター、スペーサー 等の装具、備品を使用することもある。 頸部リンパ節転移 頭頸部はリンパ流が豊富なので、あらゆる 頭頸部腫瘍からリンパ節転移が生じ得る。 特に多いのは舌癌、咽頭癌等からの転移 である。 他に肺癌、食道がん等他部位のがんからも 頸部リンパ節転移は起こり得る。 原発そのもの（悪性リンパ腫）の場合もある ので注意を要する。 眼・眼か腫瘍 眼・視覚系の治療（悪性腫瘍） 網膜芽細胞腫 （リニアック：直線加速器） 悪性リンパ腫 （ＣＴ検査） （線量分布図） （MRI検査） （症例は ２才男児： 左眼球内に腫瘍 が認められ、手 術が施行された） • 手術や外部照射 • 外部照射で制御可能 • 臓器温存が可能 （症例は眼窩悪性リ ンパ腫：外照射単 独で治癒となった） 2．頭頸部腫瘍 甲状腺癌 （Thyroid ca） 分化型の乳頭癌やろ胞癌の進行は遅い 未分化癌は進行が早く予後不良 腫瘍マーカ-：乳頭癌やろ胞癌（thyroglobulin) 髄様癌（Calcitonin) 病理と進展形式： 乳頭癌（70-80％）：頸部リンパ節転移 ろ胞癌（20％）：骨転移，肺転移など血行性転移 髄様癌：家族発生あり 未分化癌（5％） 悪性リンパ腫：橋本病と関連 2．頭頸部腫瘍 甲状腺癌：治療法の選択 2．頭頸部腫瘍 放射線治療の方法 2．頭頸部腫瘍 甲状腺癌 のポイント １．分化型の乳頭癌，ろ胞癌の進行は遅い 未分化癌は進行が早く予後不良 ２．腫瘍マーカ-：乳頭癌やろ胞癌（thyroglobulin) 髄様癌（Calcitonin) ３．乳頭癌は頸部リンパ節転移，ろ胞癌は血行性 ４．試験に出やすい．髄様癌は家族発生， 悪性リンパ腫は橋本病と関連 ５．手術が基本，放射線治療は術後照射 取り込みがあれば I-131内用療法 頭頸部がん放射線治療の障害 １．急性障害 放射線皮膚炎、口内炎、舌炎、食道炎 咽喉頭炎、耳下腺炎、外・中耳炎、 結膜炎、角膜炎等の各種急性炎症 ２．晩期障害 放射線潰瘍、穿孔、硬化、唾液腺 機能障害、下顎骨壊死、白内障、 放射線脊髄症、２次発がん等 放射線治療とセツキシマブ同時併用による皮膚炎 Bernier et al: Annals of Oncology 22: 2191‒2200, 2011 病理学的に成因が異なる → 放射線の効果にCetuximabの変化が皮膚変化を修飾 RT alone RT+cetuximab 下顎骨壊死（肉眼画像） 下顎骨壊死２（Ｘ‐Ｐ）. jpg 下顎骨壊死（Ｘ線画像） 下顎骨壊死（皮弁・チタンプレート による再建） おことわり 図表は 北原 規・相羽恵介編著 ：化学放射線療法プラクティカル・ ガイド」2009より引用 （一部改変）致しました。
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