母体保護法指定医師申請書類一覧平成26年12月審査料申請の種類必要書類備考 (円) 様式１-１母体保護法指定医師指定申請書 (注）過去に指定を受けたことがある医師は、専門医証の写し(または様式4) および様式5の提出を略せる。(道外での指定の場合は、該当都府県医師会長の証明書または指定書のコピーが必要) 様式１-２母体保護法指定医師指定申請書[新規･再審] 指定医でない医師が申請する場合開業する場合新規申請様式２所属郡市･医育機関医師会長の意見書(会員のみ) 様式３履歴書日本産科婦人科学会「専門医証」の写し様式５研修症例実施報告書 ※2 様式６誓約書様式９母体保護法設備指定申請書 ※3 ※1 ※1 意見書の提出をもって面接を省略することができる 15,000 または、様式4「指導証明書」 ※2 20症例以上(ただし、10症例以上の人工妊娠中絶手術を含むこと) ※3 施設の平面図および保健所による開設許可証等、後方支援体制に関する書類の添付母体保護法指定医師研修会の受講証明書(参加証) 様式１-１母体保護法指定医師指定申請書（注）過去に指定を受けたことがある医師は、専門医証の写し(または様式4) および様式5の提出を略せる。(道外での指定の場合は、該当都府県医師会長の証明書または指定書のコピーが必要) 様式１-２母体保護法指定医師指定申請書[新規･再審] 勤務医の場合様式２所属郡市･医育機関医師会長の意見書(会員のみ) 様式３履歴書日本産科婦人科学会「専門医証」の写し様式５研修症例実施報告書 ※2 様式６誓約書様式９母体保護法設備指定申請書 ※4 ※1 ※1 意見書の提出をもって面接を省略することができる 15,000 または、様式4「指導証明書」 ※2 20症例以上(ただし、10症例以上の人工妊娠中絶手術を含むこと) ※4 非設備指定機関に勤務の場合は必要(※3参照) 母体保護法指定医師研修会の受講証明書(参加証) （注）様式１-１母体保護法指定医師指定申請書異動後3ヶ月以上経過してからの申請は、新規申請扱いとなる様式１-２母体保護法指定医師指定申請書[新規･再審] 開業する場合再指定審査指定医師が申請する場合その他 ※1 意見書の提出をもって面接を省略することができる指定書 ※5 ※5 現在受けている指定書原本を返却母体保護法設備指定申請書 ※3 ※3 様式２所属郡市･医育機関医師会長の意見書(会員のみ) 様式３履歴書様式６誓約書様式７様式９ ※1 10,000 （注）様式１-１母体保護法指定医師指定申請書勤務先を変更する場合施変設更名等称な小施変規設更模の施設の平面図および保健所による開設許可証等、後方支援体制に関する書類の添付異動後3ヶ月以上経過してからの申請は、新規申請扱いとなる様式１-２母体保護法指定医師指定申請書[新規･再審] ※1 意見書の提出をもって面接を省略することができる ※5 現在受けている指定書原本を返却母体保護法設備指定申請書 ※4 ※4 非設備指定機関に勤務の場合は必要(※3参照) 指定書 ※5 ※5 現在受けている指定書原本を返却 ※6 指定書にある施設の名称、住所表記が変更になるとき ※5 現在受けている指定書原本を返却 ※5 現在受けている指定書原本を返却 ※1 様式２所属郡市･医育機関医師会長の意見書(会員のみ) 様式３履歴書 10,000 様式６誓約書三大学病院勤務の場合様式７指定書 ※5 様式９様式７ 5,000円無料様式12 母体保護法設備指定変更届 ※6 様式12 母体保護法設備指定変更届無料氏様式７変名更等様式16 指定書 ※5 様式７指定書 ※5 様式８母体保護法指定医師指定辞退届様式10 指定医師施設標識 ※7(ﾌﾟﾚｰﾄ） ※7 医療機関から指定医師が不在となる場合に提出様式13 母体保護法設備指定辞退届 ※7 ※7 医療機関から指定医師が不在となる場合に提出無料母体保護法指定医師氏名等変更届辞退無料再交付申請様式15 母体保護法指定医師指定書再交付申請書様式6 誓約書様式７指定書 ※5 様式11 母体保護法指定医師更新申請書 ※8 5,000 (消費税別) 10,000 ※5 現在受けている指定書原本を返却 ※8 日本産婦人科医会研修シール(6枚以上) 更新申請母体保護法指定医師研修会の受講証明書(参加証)