「ながのプレミアム商品券」取扱登録店　申請書ながのプレミアム商品券実行委員会　御中平成　年　月　日「ながのプレミアム商品券」事業に賛同するとともに取扱登録店募集要領に同意しましたので、注意事項を遵守し、取扱登録店になることを申請します。また、申請者が暴力団、暴力団員または暴力団員と社会的に非難されるべき関係であることが判明した場合は、この申請に対し行われた登録が取り消されることと、長野中央警察署・長野南警察署に照会されることに同意します。所属団体 ※加盟団体に○印をしてください。長野商工会議所／長野市商工会／信州新町商工会／商店会連合会（長野・篠ノ井・松代）に加盟の商店会善光寺口商店会に加盟の商店会／長野市中央通り活性化連絡協議会／長野市流通連絡協議会／加盟していない ※上記団体に加盟されていない商店会に所属されている場合は、商店会名を記入してください。所属商店会名ふりがな事業所名印代表者名（〒　ー　）所在地 TEL FAX 担当者名（所属部署） ●取扱登録店一覧等　掲載事項（パンフレットまたはホームページに掲載しますので間違いのないよう、ハッキリと記入してください。）ふりがな※ 掲載事業所（店舗）名 ※店舗名が数字やアルファベットの場合も必ずひらがなでふりがなを記入してください。（〒　ー　）掲載事業所（店舗）住所 TEL FAX ホームページ URL E-mail 分類業種 ※いずれかに○印をしてください。建設業／運輸業／小売業飲食業／サービス業業種（小分類） ※裏面を参照し、業種コードをご記入ください。『大型店』区分になります。 ●取扱いを申請する店舗についてお聞きします。※①〜③のいずれかひとつでも「はい」があれば、 ① 店舗面積は1,000㎡を超えますか？（大規模小売店舗立地法の届け出対象の店舗ですか？）はい・　いいえ ② 資本金または出資金の総額が5,000万円を超える事業者が経営する店舗ですか？はい　・　いいえ ③ 上記①または②に該当する店舗（建物）内で営業するテナントですか？はい　・　いいえプレミアム商品券を利用した方への独自のサービスはありますか？予定している・　予定していないサービス内容 ●換金金融機関（以下の長野市内の本店または各支店窓口での換金手続き後、後日指定の口座への振込となります。）換金金融機関 ※いずれかに○印をしてください。預金種別 ※いずれかに○印をしてください。フリガナ㈱八十二銀行／長野信用金庫／長野県信用農業協同組合連合会長野県信用組合／㈱長野銀行／グリーン長野農業協同組合普通　当座本店　本所　支店支所　出張所本・支店名口座番号口座名義 ※申請された指定の口座は、変更できませんのでご注意ください。 ※ご記入いただいた個人情報ならびに企業情報は、本事業以外には使用しません。問い合わせ申込先ながのプレミアム商品券実行委員会運営事務局 TEL：026-266-0426 FAX：026-266-0428 HP www.nagano-premium.jp/ 事務局記入欄 No. 業種分類表分類コード業種（小分類）左記に含まれる業種・店舗など運輸業土木・建築工事業土木、建築、造園、舗装工事業など 02 職別工事業土木、塗装、左官、内装、ガラス、タイル、鉄筋、板金業など 03 機械設備工事業電気、配管、給排水、衛生設備工事業など 04 その他の建設業建築物解体業など 05 鉄道業 06 バス、ハイヤー、タクシー業 07 貨物運送業 08 旅行業 09 その他の運輸業 10 百貨店小売業建設業 01 分類宅配便、引越し業など各種衣料品小売業 12 各種食料品小売業スーパーマーケット 13 各種食料品・生活用品小コンビニエンスストア、駅・施売業設の売店など他品目を扱う店 14 各種生活用品小売業 15 呉服、服地、寝具小売業 16 紳士服小売業下着、紳士用品小売業 17 婦人服小売業下着、婦人用品小売業 18 子供服、ベビー用品小売業 19 鞄、履物小売業 20 酒、飲料小売業 21 米穀類小売業 22 食肉、鮮魚小売業 23 野菜、果物小売業 24 乾物、菓子、パン小売業 25 料理、調理、加工品小売業弁当、惣菜、揚げ物、茶類、豆腐店など 26 家具、建具、畳小売業仏具店、神具店 27 金物、日用品、雑貨小売業 28 電気、機械器具小売業 29 陶磁器、ガラス器小売業 30 医療用品、化粧用品小売業 31 農業、園芸用品小売業 32 手芸、工芸、民芸品小売業ホームセンターサービス業小売業 11 紳士・婦人などの種を問わない衣料品店飲食業代行サービス業などコード業種（小分類） 40 通信販売、ギフト用品小売業 41 自動車小売業左記に含まれる業種・店舗など中古車販売店 42 自動車用品小売業 43 二輪自動車、自転車小売業二輪車、自転車用品店 44 燃料小売業 45 その他の小売業 46 一般食堂 47 日本料理店、料亭 48 レストランフランス、イタリア等の西洋料理店など 49 中華料理、東洋料理店カレー店、焼肉店など 50 そば店、うどん店 51 寿司店 52 喫茶店 53 ファーストフード店 54 酒場、ビアホール 55 スナック、バー、キャバレーペット、建築材料、石材店などお好み焼き店、ピザ店、アイスクリーム店など 56 その他の飲食店ドライブインなど 57 クリーニング業ハウスクリーニング業 58 洗張、染物業 59 理容業、美容業エステティックサロン 60 浴場業サウナ業 61 旅館、ホテル業 62 映画館、劇場、興行場 63 遊技場ボウリング場、ビリヤード場、カラオケボックス、マージャンクラブ、ゲームセンター、パチンコホールなど 64 スポーツ施設提供業バッティング場、スケート場、ゴルフ場、ゴルフ練習場、テニス場、テニス練習場など 65 CD、ビデオレンタル業 66 自動車、物品レンタル業衣装、スポーツ、娯楽用品など 67 自動車、二輪車整備業板金、塗装、解体業調剤薬局、漢方薬店、ドラッグストア 68 電気、機械修理業 69 家具、衣服修理業フラワーショップ 70 病院診療所 71 歯科診療所歯科技工所 72 療術業按摩、マッサージ、指圧、はり、きゅう、柔道整復業など 73 獣医業 74 専門サービス業設計・製図、デザイン業、託児所など 75 塾、スクールフィットネスクラブなど 76 その他のサービス業印刷、看板塗装業など消防器具店、電話販売店など 33 書籍、文房具小売業 34 スポーツ用品小売業古本屋、印鑑、記章 35 がん具、娯楽用品小売業 36 CD、レコード、ビデオ、楽器小売業 37 写真小売業撮影、現像、焼付業 38 中古品小売業骨とう品、リサイクルショップなど 39 宝石、貴金属、時計、眼鏡小売業人形店【注意事項】同一店舗等で、いくつかの異なる種類の商品・サービスを扱っている場合は、主となる商品・サービスが該当する業種のコードを記入してください。