病児保育室児童票

病児保育室児童票
様式①-１
事前登録書
平成　年　月　日記入　記入者名　。
ふりがな
生年月日・平成　年　月　日生　（　歳　カ月）
氏　名
男　女
父・氏名
ID番号　続柄
（例　長男・長女）
お子さんの愛称
（　歳）
保母・氏名
護
自宅住所（〒　－　）
者
（　歳）
自宅電話　（　）　－
①（勤務先電話　勤務先名　）
緊父
②（携帯電話　）
急
連
①（勤務先電話　勤務先名　）
絡
先母
②（携帯電話　）
保育園・幼稚園
託児所・小学校名
（電話　）
（電話　）
かかりつけ医
食物アレルギー(　)
アレルギー
薬物アレルギー(　)
その他
毎日飲んでいる薬
1.突発性発疹　2.はしか　3.水痘（水ぼうそう）　4.風疹（三日ばしか）
既往歴
5.おたふくかぜ　6.百日咳　7.てんかん【薬の服用　あり　・　なし　】
(かかったことが
8.喘息・喘息様気管支炎【薬の服用は、毎日・増悪時】
ある病気に○をつ
9.熱性けいれん【初回　歳、最後　歳】⇒ダイアップの指示【　あり　・　なし　】
けてください)
10.その他(　)
予防接種
(これまでに受けた
予防接種に○をつ
けてください)
1.BCG　2.MR【1期・2期】　3.四種混合【Ⅰ期 1回目・2回目・3回目・追加】又は
三種混合【Ⅰ期 1回目・2回目・3回目・追加】ポリオ【1回目・2回目・3回目・追加】
4.Hｉｂ【1回目・2回目・3回目・追加】　5.日本脳炎【Ⅰ期 1回目・2回目・追加】
6.水痘【1回目・2回目】 7.肺炎球菌【1回目・2回目・3回目・追加】
8.おたふくかぜ【1回目・2回目】
その他(　)
なし・あり(　歳　ヶ月　病名　入院の経験
坐薬使用（　あり　・　なし　）
心配なこと、配慮してほしいことについて記入して下さい
その他
)

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