記入日：2015年 月 日
2015年度感染症罹患歴調査票
学 生 証 番 号
氏 名
学部
学科
専攻
課程入学
母子手帳などをご確認いただき、全ての質問項目の□に✓印をつけてください。
１． 麻しん（はしか）について
１) 麻しんにかかったことがありますか
□ はい
□ いいえ
□ わからない
２) 麻しんの予防接種をうけていますか
□ 2回受けた
□ 1回受けた
□ 受けていない
□ わからない
２． 風しん（三日ばしか）について
１) 風しんにかかったことがありますか
□ はい
□ いいえ
□ わからない
２) 風しんの予防接種をうけていますか
□ 2回受けた
□ 1回受けた
□ 受けていない
□ わからない
３． 水痘（みずぼうそう）について
１) 水痘にかかったことがありますか
□ はい
□ いいえ
□ わからない
１) 水痘の予防接種をうけていますか
□ 受けた
□ 受けていない
□ わからない
４． 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）について
１) 流行性耳下腺炎にかかったことがありますか
□ はい
□ いいえ
□ わからない
１) 流行性耳下腺炎の予防接種をうけていますか
□ 受けた
※健康推進室記入欄
□ 受けていない
□ わからない
勧奨
勧奨
２回目
１回目
勧奨
不要
必要A
必要B
確認印

感染症罹患歴調査票（PDF：110KB）

履歴書

病児保育室児童票

健康状態確認票 （PDF 146.8KB）

2014 年 1 月から 2015 年 12 月までにデモを行った医療