青森公立大学休学、復学及び退学に関する手続規程 平成２７年３月２６日 規程第１６号 （趣旨） 第１条 この規程は、青森公立大学学則（平成２１年規程第１号。以下「学則」という。） 第２９条、第３３条第１項及び第２項並びに青森公立大学大学院学則（平成２１年規程 第３号）第３１条及び３６条第１項の規定に基づき、休学、復学及び退学（以下「身分 異動」という。）の手続き等について必要な事項を定めるものとする。 （身分異動に係る面談） 第２条 身分異動を希望する者は、休学願若しくは復学願若しくは退学願（以下「身分異 動願」という。）の提出に先立って、学生担当補佐との面談を行わなければならない。 ２ 身分異動の理由が病気である場合は、医師の診断書の提出をもって面談に代えること がある。 ３ 遠隔地に居住している等面談の実施が困難であると認められる場合は、身分異動の理 由等を記載した文書の提出をもって面談に代えることがある。 ４ 学則第３３条第２項の規定により退学勧告を受けた者の面談は、保証人同伴のうえ実 施する。 （身分異動の願い出） 第３条 身分異動を希望する者は、前条に定める手続きを経た後、身分異動願を学長に提 出しなければならない。身分異動願の様式は、別に定める。 ２ 休学を許可されている者は、休学許可期間が満了する日までに前条に定める手続きを 経た後、身分異動願を学長に提出しなければならない。 ３ 休学を許可されている者が、休学許可期間が満了する日までに身分異動願を提出しな い場合は、休学許可期間満了の翌日から在学しているものとみなす。 （身分異動許可書） 第４条 身分異動を許可された学生に対して、身分異動許可書を交付する。身分異動許可 書の様式は、別に定める。 （休学に係る履修登録及び成績評価の取扱い） 第５条 各学期の期末試験期間７日前までに休学を許可された場合は、当該学期の履修登 録科目を全て削除し、成績評価の対象としない。 （身分異動に係る授業料等の取扱い） 第６条 身分異動に係る授業料等の取扱いは、公立大学法人青森公立大学授業料等規程（平 成２１年規程第４号）の定めるところによる。 ２ 学期途中での休学又は退学については、当該学期に係る授業料等の納付が無い場合は これを許可しない。 （その他） 第７条 この規程に定めるもののほか、学生の身分異動に関し必要な事項は別に定めるこ とができる。 附 則 （施行期日） この規程は、平成２７年４月１日から施行する。 様式第１号（第３条関係） 休 学 願 年 月 日 青森公立大学 学長 様 学 籍 番 号 氏 名 印 保 証 人 氏 名 （続柄 ） 印 このたび、下記の理由により休学したいので、許可くださるようお願いいたします。 記 １．休学の理由 ２．休学の希望期間 年 月 日 から 年 月 日まで ３．休学中の連絡先 住所 （〒 － ） 電話番号 ※大学記入欄 年・学期 （出身校名） 異動種別 （選抜区分） 身分異動履歴 異動年月日 異動理由 承認日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 学長 学部長 研究科長 事務局長 教務担当特別補佐 学生担当特別補佐 GL 授業料納入状況 年・学期 事務局確認印 年 春学期 年 秋学期 TL 受 付 確 認 ※ 注意事項 １ 休学の理由が病気の場合は医療機関の診断書を添付すること。 また、休学の理由にその他証明が必要となる場合は、その証明書を添付すること。 ２ 氏名欄には学生及び保証人各々が自署・押印すること。 なお保証人印は、入学時に提出した保証書と同一の印鑑を使用すること。 担当 様式第２号（第３条関係） 復 学 願 年 月 日 青森公立大学 学長 様 学 籍 番 号 氏 名 印 保 証 人 氏 名 （続柄 ） 印 このたび、下記の理由により復学したいので、許可くださるようお願いいたします。 記 １．復学の理由 ２．復学希望日 年 月 日 ※大学記入欄 年・学期 （出身校名） 異動種別 （選抜区分） 身分異動履歴 異動年月日 異動理由 承認日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 学長 学部長 研究科長 事務局長 教務担当特別補佐 学生担当特別補佐 GL 受 付 確 認 ※ 注意事項 氏名欄には学生及び保証人各々が自署・押印すること。 なお、保証人は入学時に提出した保証書と同一の印鑑を使用すること。 授業料納入状況 年・学期 事務局確認印 年 春学期 年 秋学期 TL 担当 様式第３号（第３条関係） 退 学 願 年 月 日 青森公立大学 学長 様 学 籍 番 号 氏 名 印 保 証 人 氏 名 （続柄 ） 印 このたび、下記の理由により退学したいので、許可くださるようお願いいたします。 記 １．退学の理由 ２．退学希望日 年 月 日 ※大学記入欄 年・学期 （出身校名） 異動種別 （選抜区分） 身分異動履歴 異動年月日 異動理由 承認日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 年 月 日 年 春・秋 休学・復学・退学・再入学 年 月 日 学長 学部長 研究科長 事務局長 年 月 日 教務担当特別補佐 学生担当特別補佐 GL 授業料納入状況 年・学期 事務局確認印 年 春学期 年 秋学期 TL 受 付 確 認 ※ 注意事項 １ 退学の理由が病気の場合は医療機関の診断書を添付すること。 また、退学の理由にその他証明が必要となる場合は、その証明書を添付すること。 ２ 氏名欄には学生及び保証人各々が自署・押印すること。 なお保証人印は、入学時に提出した保証書と同一の印鑑を使用すること。 ３ 学生証を添付すること。 担当 様式第４号（第４条関係） 青公大指令第 休 学 許 可 書 青森公立大学 学籍番号 氏 年 月 名 日付で提出のあった休学願について、下記のとおり休学を 許可します。 休学許可期間 年 年 月 月 日から 年 日 青森公立大学 学長 月 日まで 号 様式第５号（第４条関係） 青公大指令第 号 復 学 許 可 書 青森公立大学 学籍番号 氏 年 月 名 日付で提出のあった復学願について、 をもって復学を許可します。 年 月 日 青森公立大学 学長 年 月 日付 様式第６号（第４条関係） 青公大指令第 号 退 学 許 可 書 青森公立大学 学籍番号 氏 年 月 名 日付で提出のあった退学願について、 をもって退学を許可します。 年 月 日 青森公立大学 学長 年 月 日付
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