別表1 特別養護老人ホーム　ミ・カサ　利用料金表平成27年6月1日現在単位：円＊介護度別料金表１日あたり利用料内訳介護サービス費介護度 (1割負担の場合）その他の月食　費居住費合計額１ヶ月（３０日）あたり合計額※ 要介護１ 707 1,380 1,970 4,057 要介護１ 121,710 要介護２ 773 1,380 1,970 4,123 要介護２ 123,690 要介護３ 844 1,380 1,970 4,194 要介護３ 125,820 要介護４ 910 1,380 1,970 4,260 要介護４ 127,800 要介護５ 976 1,380 1,970 4,326 要介護５ 129,780 ①基本部分 ②日常生活継続支援加算 (46単位) 介護サービス費には、を含んだ場合の金額です。 ③看護体制加算Ⅰ（ロ） (4単位) ④夜勤職員配置加算Ⅱ（イ） (18単位) ⑤栄養マネジメント加算 (14単位) なお、②の日常生活継続支援加算に代え、サービス提供体制強化加算(12単位）が適用される場合は1日あたり34円減額となります。 ※その他に1か月あたり口腔衛生管理体制加算として30円と、介護職員処遇改善加算として、介護サービス費の1ヶ月合計額に1,000分の59に相当する金額が加算されます。 ※療養食を提供させていただく場合は、1日あたり18円加算されます。 ※経管栄養から経口摂取を進めるための栄養管理を実施させていただく場合は、1日あたり23円加算されます。 ※新規入所時及び長期入院から退院後の30日間は初期加算として、1日あたり30円が加算されます。 ※平成27年8月以降はご本人の所得が160万円を超える場合などは介護サービス費が上記の2倍となることがあります。（ご本人の年金収入が280万円以上の場合などが該当します。）＊負担限度額認定証をお持ちの場合の高額介護サービス費受給後の実質負担額（非課税世帯対象）介護サービス費*2 （1か月）第1段階 15,000 第2段階第3段階 21,240 ～　24,600 *2　高額介護サービス費受給後の実質負担額食　費（１日）居住費（１日） 30日あたりの合計額（３０日） 300 390 650 820 820 1,310 48,600 51,300 80,040　～　83,400 【利用者負担段階表】該当要件区分第1段階・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者・生活保護受給者第2段階・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方第3段階・市町村民税世帯非課税であって、利用者負担第2段階以外の方（課税年金収入額が80万円超266万円未満の方など）第4段階・上記以外の方 ※平成27年8月以降は、上記の第1段階～第3段階に該当してもご本人様名義の預貯金が1,000万円以上（配偶者のある方の場合には合計で2,000万円以上）の場合など減額の対象にならないことがあります。遺族年金等の非課税年金についても収入として勘案されます。利用料以外の料金理美容代訪問理美容ドライクリーニング水洗いできないもの特別食代出前などおやつ代１０時・１５時に提供預かり金管理料管理・代行料として（１ヶ月）日常生活品等の購入にかかる費用健康管理費用（インフルエンザ予防接種など）実　費実　費実　費 100円 1,000円実　費実　費外泊･入院は各最高で月あたり6日間を介護サービス費として外泊時費用を1日246円請求いたします。外泊･入院中は空床利用のショートが無い場合、部屋代（居住費の実費）を請求いたします。別表1 特別養護老人ホーム　ミ・カサ　短期利用料金表平成27年4月1日現在単位：円＊ショートステイ料金表１日あたり利用料内訳※ 介護サービス費介護度 (1割負担の場合）居住費合計額食費*1 要支援１ 520 1,380 1,970 3,870 ※要支援の方の介護サービス費にはサービス要支援２ 643 1,380 1,970 3,993 提供体制加算Ⅰロのみ含みます。(12単位) 要介護１ 711 1,380 1,970 4,061 ※要介護の方の介護サービス費には要介護２ 777 1,380 1,970 4,127 ・サービス提供体制加算Ⅰロ (12単位) 要介護３ (4単位) 848 1,380 1,970 4,198 ・看護体制加算Ⅰ 要介護４ (18単位) 914 1,380 1,970 4,264 ・夜勤職員配置加算Ⅱ を含みます。要介護５ 980 1,380 1,970 4,330 ※その他に介護職員処遇改善加算として、加算と介護サービス費の1ヶ月合計額の1,000分の59の割合で請求します。 ※送迎料は、別途片道184円が必要です。 ※療養食を提供させていただく場合は、1日あたり18円加算されます。 ※緊急に短期入所生活介護を受け入れる場合には1日あたり90円加算されます(最大14日間）。 ※平成27年8月以降はご本人の所得が160万円を超える場合などは介護サービス費が上記の2倍となることがあります。（ご本人の年金収入が280万円以上の場合などが該当します。） *1　食費の内訳は朝食　320円　昼食　530円　夕食　530円となります。＊負担限度額認定証をお持ちの場合、1日当たりの上限は下記のとおり減額されます。介護度介護サービス費要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 520 643 711 777 848 914 980 （第２段階）食　費 390 390 390 390 390 390 390 居住費 820 820 820 820 820 820 820 （第３段階）合計額 1,730 1,853 1,921 1,987 2,058 2,124 2,190 食　費 650 650 650 650 650 650 650 居住費 1,310 1,310 1,310 1,310 1,310 1,310 1,310 合計額 2,480 2,603 2,671 2,737 2,808 2,874 2,940 【利用者負担段階表】該当要件区分第1段階・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者・生活保護受給者第2段階・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方第3段階・市町村民税世帯非課税であって、利用者負担第2段階以外の方（課税年金収入額が80万円超266万円未満の方など）第4段階・上記以外の方 ※平成27年8月以降は、上記の第1段階～第3段階に該当してもご本人様名義の預貯金が1,000万円以上（配偶者のある方の場合には合計で2,000万円以上）の場合など減額の対象にならないことがあります。遺族年金等の非課税年金についても収入として勘案されます。＊その他利用料以外の料金について特別食代出前などおやつ代 10時・15時に提供日常生活品等の購入にかかる費用実　費 100円/日実　費デイサービスミ･カサ利用料金表平成 27 年 4 月 1 日現在＊通所介護＊ ①基本料金（1 日あたりの利用料金）（単位:円）介護保険給付対象額利用者負担額要介護１ 5,720 572 要介護２ 6,760 676 要介護３ 7,800 780 要介護４ 8,840 884 要介護５ 9,880 988 ②加算・減算料金（1 日あたりの利用料金）（単位:円）サービスの種類介護保険給付対象額利用者負担料額サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ 180 18 （中重度者ケア体制加算）注１（450）（45）個別機能訓練加算(Ⅰ) 460 46 入浴介助加算 500 50 1500 150 口腔機能向上加算若年性認知症利用者受入加算送迎減算(片道につき) 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) （1 ヶ月に 2 回を限度）（1 ヶ月に 2 回を限度） 600 60 △470 △47 所定単位数に 4.0%乗じた単位数を加算注１）中重度者ケア体制加算につきましては、今後算定予定としております。算定開始時には、改めてご連絡を差し上げます。＊予防通所介護＊ ① 基本料金（1 ヶ月あたりの利用料金）（単位：円）介護保険給付対象額利用者負担額要支援１ 16,470 1,647 要支援２ 33,770 3,377 ② 加算料金（1 ヶ月あたりの利用料金）要支援 1 （支援度別）サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ（共（単位：円）通）要支援 2 給付対象額負担額給付対象額負担額 720 72 1,440 144 給付対象額利用者負担額運動器機能向上加算（＊） 2,250 225 口腔機能向上加算（＊） 1,500 150 4,800 480 2,400 240 選択的サービス複数実施加算(Ⅰ) （＊）2 項目実施若年性認知症受入加算介護職員処遇改善加算(Ⅰ) 所定単位数に 4.0%乗じた単位数を加算＊通所介護・予防通所介護共通＊その他の費用サービス種類食事代おむつ代利用金額備考 500 円 1 日あたり実費利用上、ご利用者に負担いただくのが適当と認める費用。その他必要な費用クラブ活動・行事などにかかる費用の徴収が生じた場合には、お客様またはご家族に説明し、同意を得て徴収いたします。