平成28年 度 公認 Bラ イセ ンス審判員 学科試験 (9/11) 受験 申込書 ↓ 記入 しないて ください 受験番号 No 段 氏 名 (フ ・ リ カ ナ記入 ) 生年月 日 (西 暦で記入 ) メンバ ー フリガナ :D(9桁 年 月 審判規定 (2015年 版 ) 年齢 購入希望 ) 日 1 才 フリガナ 年 月 日 2 才 フ リガナ 年 月 日 3 ￨ 才 フ リガナ 年 4 月 日 才 〓υ フ リガナ 年 月 日 才 い 方はO印 をご ださ 希望 する 記入く 。↑ 5,000円 X 人分 = (受 講料含む) ※ 人数分の受講 円 入金方法 (9/2必 着)1 現金書留にて郵送 ・ 都柔連に持参 受験料 を添え、 9月 2日 (金 )ま でに担 当者押印のもと、お申 し込み願 います。 ※ 個人および電話での申 し込みは受 け付 けません。また、受験料は申込み時にお支払 い願 います。当日のお支払 いは一切受付ません。 ※ 「受験票」は、当日受付 にてお渡 し致 します。 (団 体 名 ) 担 当 者 Θ
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