記載例 様式第1号(第5条第1項関係) 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金交付申請書 平成27年 4月11日 山 ノ 内 町 長 押捺して下さい (シャチハタ不可) 様 (申請者) 住 所 山ノ内町大字平穏3352番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 認 定 農 業 者 ㊞ 0269(33)3111 有 ・ 無 平成27年度において、山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金の交付を受けたいので、同補 助金交付要綱第5条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。 記 1 補助金交付申請額 金 150,000 2 事業計画の内容 (共同利用の場合) 農家グル ○ ○ ○チ ッパ ー 利用 事業実施 ープ名 組合 主体の 概 要 代表者名 組合長 山ノ内太郎 事業内容 (導入機械等名) 事業の 概 要 設置・保 管場所等 構 成 耕作面積 6 戸 1.4 ha 農家数 の合計 グ ル ープ 構成 員 名簿 別紙のとおり 及び事業実施同意書 形式・規模・ 能力・馬力等 数量 KCM72 6.3PS 1 共立 ウッドチッパー 対 象 作物名 対 象 作業名 果樹(りんご、桃) 平穏3352番地 山ノ内組合長所有 農機具倉庫 事業費 負担区分 590,000 円 消費税込みの購入価格を記載 ※下取り価格がある場合は、購入 価格から下取り価格を減額した 金額を事業費とする。 円 町補助金 事業費(購入費用) 590,000 円 剪定枝の粉砕 事業実施 着手 期 間 完了 内 訳 自己資金 150,000 円 90,000 円 年 年 月 月 借入金 500,000 円 【添付書類】 共 日 日 通:①見積書の写し ②カタログの写し ③設置・保管場所等の位置図 ④預金通帳の写し(共同利用は農家グループのもの) 共同利用:①規約(会則) ②農家グループ構成員名簿及び事業実施同意書(別紙) ③機械等の管理運営に関する規程等 記入不要 様式第1号関係(別紙) 必ず本人が署名 して下さい 農家グループ構成員名簿及び事業実施同意書 農家グループ名〔 〇〇〇チッパー利用組合 〕 シャチハタ 不可 ※構成員のうち、認定農業者は№に〇印をしてください。 № 1 役職名 組合長 氏 名 山ノ内太郎 住 所(大字以下) 耕作 面積 事業を実施することに同意します 自 署 欄 押印欄 平穏 3352-1 30.2a 山ノ内 太郎 2 副組合長 野沢 兼会計 一郎 平穏〇〇〇〇-〇 42.8a 野沢 一郎 3 飯山 六朗 平穏〇〇〇〇-〇 15.4a 飯山 六朗 4 中野市郎治 平穏〇〇〇〇 20.0a 5 木島 平穏〇〇〇〇-〇 16.5a 木島 6 栄 平穏〇〇〇〇 15.1a 栄 次郎 万治郎 7 a 8 a 9 a 10 a 11 a 12 a 13 a 14 a 中野 市郎治 次郎 万治郎 様式第6号(第9条関係) 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金実績報告書 平成27年 6月 1日 山 ノ 内 町 長 押捺して下さい (シャチハタ不可) 様 (申請者) 住 所 山ノ内町大字平穏3352番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ 0269(33)3111 平成27年4月17日付け山ノ内町指令第〇〇号で補助金交付決定のあった平成27年度山ノ 内町農業機械等導入支援事業が完了したので、同補助金交付要綱第9条の規定により、下記のと おり報告します。 記 1 交付の確定を受けたい額 金 150,000 円 2 事業実績 事業内容 (導入機械等名) 事業の 概 要 数量 KCM72 6.3PS 1 共立 ウッドチッパー 対 象 作物名 設置・保 管場所等 形式・規模・ 能力・馬力等 対 象 作業名 果樹(りんご、桃) 平穏3352-1番地 山ノ内組合長所有 農機具倉庫 事業費 負担区分 590,000 円 町補助金 事業費(購入費用) 590,000 円 剪定枝の粉砕 事業実施 着手 期 間 完了 内 訳 自己資金 150,000 円 【添付書類】 ①事業明細を記した領収書の写し ②設置後の状況写真(正面・側面・背面) ③作業写真(撮影可能な場合のみ) 90,000 円 年 年 月 月 日 日 借入金 500,000 円 様式第7号(第 11 条関係) 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金交付請求書 平成27年 6月 7日 山 ノ 内 町 長 様 押捺して下さい (シャチハタ不可) (申請者) 住 所 山ノ内町大字平穏3352番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ 0269(33)3111 平成27年5月2日付け山ノ内町達(指令)第〇〇号で額の確定(交付決定)のありました 平成27年度山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金を、下記のとおり交付してください。 記 1 請求額 金 150,000 円 2 振込先 金融機関・支店名 預金種類・口座番号 (フリガナ) 口座名義 JA志賀高原 本所 普通 〇〇〇〇〇〇〇 リヨウクミアイ クミアイチョウ ヤマノウチタロウ 〇〇〇チッパー利用組合 組合長 山ノ内太郎 記載例 様式第8号(第 12 条関係) 提出日を記載 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金使用状況報告書 平成28年 3月16日 山 ノ 内 町 長 様 押捺して下さい (シャチハタ不可) (申請者) 住 所 山ノ内町大字平穏3352番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ 0269(33)3111 山ノ内町農業機械等導入支援事業により導入した機械等の使用実績について、同補助金交付要 綱第 12 条の規定により、下記のとおり報告します。 記 1 事業の概要 事業完了 年 度 事業内容 (導入機械等名) 27年度 共立 ウッドチッパー 事業費 補助金 590,000 円 150,000 円 2 導入機械等使用状況 項 目 年間使用 日 数 年間使用 時 間 延べ使用 農家数 アワーメーター値 ※装備されている場合 事業完了年度 ( 27年) ( 2年目 28年) ( 3年目 29年) 20.5 日 日 日 98 時間 時間 時間 戸 戸 6 戸 98 h 3 事業の導入効果 区 分 事業完了年度 事 業 の 効 果 課題と改善方策 剪定枝の焼却処分量を減らすことが でき、環境負荷の軽減が図られた。 使用日誌をつけない組合員が見 受けられたため、日誌の記入を徹 底する。 2年目 ( 28年) 3年目 ( 29年) 注)必要に応じて、使用日誌や利用料徴収簿などの提出を求める場合があります。
© Copyright 2024 ExpyDoc