記載例 様式第１号（第５条第１項関係） 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金交付申請書 平成２７年 ４月１１日 山 ノ 内 町 長 押捺して下さい （シャチハタ不可） 様 （申請者） 住 所 山ノ内町大字平穏３３５２番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 認 定 農 業 者 ㊞ ０２６９（３３）３１１１ 有 ・ 無 平成２７年度において、山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金の交付を受けたいので、同補 助金交付要綱第５条第１項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １ 補助金交付申請額 金 １５０，０００ ２ 事業計画の内容 （共同利用の場合） 農家グル ○ ○ ○チ ッパ ー 利用 事業実施 ープ名 組合 主体の 概 要 代表者名 組合長 山ノ内太郎 事業内容 （導入機械等名） 事業の 概 要 設置・保 管場所等 構 成 耕作面積 ６ 戸 １．４ ha 農家数 の合計 グ ル ープ 構成 員 名簿 別紙のとおり 及び事業実施同意書 形式・規模・ 能力・馬力等 数量 ＫＣＭ７２ ６．３ＰＳ １ 共立 ウッドチッパー 対 象 作物名 対 象 作業名 果樹（りんご、桃） 平穏３３５２番地 山ノ内組合長所有 農機具倉庫 事業費 負担区分 590,000 円 消費税込みの購入価格を記載 ※下取り価格がある場合は、購入 価格から下取り価格を減額した 金額を事業費とする。 円 町補助金 事業費（購入費用） ５９０，０００ 円 剪定枝の粉砕 事業実施 着手 期 間 完了 内 訳 自己資金 150,000 円 90,000 円 年 年 月 月 借入金 500,000 円 【添付書類】 共 日 日 通：①見積書の写し ②カタログの写し ③設置・保管場所等の位置図 ④預金通帳の写し（共同利用は農家グループのもの） 共同利用：①規約（会則） ②農家グループ構成員名簿及び事業実施同意書（別紙） ③機械等の管理運営に関する規程等 記入不要 様式第１号関係（別紙） 必ず本人が署名 して下さい 農家グループ構成員名簿及び事業実施同意書 農家グループ名〔 〇〇〇チッパー利用組合 〕 シャチハタ 不可 ※構成員のうち、認定農業者は№に〇印をしてください。 № １ 役職名 組合長 氏 名 山ノ内太郎 住 所（大字以下） 耕作 面積 事業を実施することに同意します 自 署 欄 押印欄 平穏 3352-1 30.2ａ 山ノ内 太郎 ２ 副組合長 野沢 兼会計 一郎 平穏〇〇〇〇-〇 42.8ａ 野沢 一郎 ３ 飯山 六朗 平穏〇〇〇〇-〇 15.4ａ 飯山 六朗 ４ 中野市郎治 平穏〇〇〇〇 20.0ａ ５ 木島 平穏〇〇〇〇-〇 16.5ａ 木島 ６ 栄 平穏〇〇〇〇 15.1ａ 栄 次郎 万治郎 ７ ａ ８ ａ ９ ａ 10 ａ 11 ａ 12 ａ 13 ａ 14 ａ 中野 市郎治 次郎 万治郎 様式第６号（第９条関係） 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金実績報告書 平成２７年 ６月 １日 山 ノ 内 町 長 押捺して下さい （シャチハタ不可） 様 （申請者） 住 所 山ノ内町大字平穏３３５２番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ ０２６９（３３）３１１１ 平成２７年４月１７日付け山ノ内町指令第〇〇号で補助金交付決定のあった平成２７年度山ノ 内町農業機械等導入支援事業が完了したので、同補助金交付要綱第９条の規定により、下記のと おり報告します。 記 １ 交付の確定を受けたい額 金 １５０，０００ 円 ２ 事業実績 事業内容 （導入機械等名） 事業の 概 要 数量 ＫＣＭ７２ ６．３ＰＳ １ 共立 ウッドチッパー 対 象 作物名 設置・保 管場所等 形式・規模・ 能力・馬力等 対 象 作業名 果樹（りんご、桃） 平穏３３５２－１番地 山ノ内組合長所有 農機具倉庫 事業費 負担区分 590,000 円 町補助金 事業費（購入費用） ５９０，０００ 円 剪定枝の粉砕 事業実施 着手 期 間 完了 内 訳 自己資金 150,000 円 【添付書類】 ①事業明細を記した領収書の写し ②設置後の状況写真（正面・側面・背面） ③作業写真（撮影可能な場合のみ） 90,000 円 年 年 月 月 日 日 借入金 500,000 円 様式第７号（第 11 条関係） 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金交付請求書 平成２７年 ６月 ７日 山 ノ 内 町 長 様 押捺して下さい （シャチハタ不可） （申請者） 住 所 山ノ内町大字平穏３３５２番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ ０２６９（３３）３１１１ 平成２７年５月２日付け山ノ内町達（指令）第〇〇号で額の確定（交付決定）のありました 平成２７年度山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金を、下記のとおり交付してください。 記 １ 請求額 金 １５０，０００ 円 ２ 振込先 金融機関・支店名 預金種類・口座番号 （フリガナ） 口座名義 ＪＡ志賀高原 本所 普通 〇〇〇〇〇〇〇 ﾘﾖｳｸﾐｱｲ ｸﾐｱｲﾁｮｳ ﾔﾏﾉｳﾁﾀﾛｳ 〇〇〇チッパー利用組合 組合長 山ノ内太郎 記載例 様式第８号（第 12 条関係） 提出日を記載 山ノ内町農業機械等導入支援事業補助金使用状況報告書 平成２８年 ３月１６日 山 ノ 内 町 長 様 押捺して下さい （シャチハタ不可） （申請者） 住 所 山ノ内町大字平穏３３５２番地 農家グループ名 ○○○チッパー利用組合 氏名及び代表者名 組合長 山ノ内 太郎 連絡先電話番号 ㊞ ０２６９（３３）３１１１ 山ノ内町農業機械等導入支援事業により導入した機械等の使用実績について、同補助金交付要 綱第 12 条の規定により、下記のとおり報告します。 記 １ 事業の概要 事業完了 年 度 事業内容 （導入機械等名） ２７年度 共立 ウッドチッパー 事業費 補助金 590,000 円 150,000 円 ２ 導入機械等使用状況 項 目 年間使用 日 数 年間使用 時 間 延べ使用 農家数 アワーメーター値 ※装備されている場合 事業完了年度 （ ２７年） （ ２年目 ２８年） （ ３年目 ２９年） ２０．５ 日 日 日 ９８ 時間 時間 時間 戸 戸 ６ 戸 ９８ ｈ ３ 事業の導入効果 区 分 事業完了年度 事 業 の 効 果 課題と改善方策 剪定枝の焼却処分量を減らすことが でき、環境負荷の軽減が図られた。 使用日誌をつけない組合員が見 受けられたため、日誌の記入を徹 底する。 ２年目 （ ２８年） ３年目 （ ２９年） 注）必要に応じて、使用日誌や利用料徴収簿などの提出を求める場合があります。
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