（様式）大阪市社会福祉協議会寄付・寄贈申出書平成２７年月日社会福祉法人大阪市社会福祉協議会会長氏名または寄様フリガナ団体名・会社名付者〒－住所（所在地）電話番号（担当者：寄付金額寄贈品目銀行振込で寄付の場合振込予定日平成年月日（）） ※振込口座は裏面をご覧ください □一般寄付寄付の活用先 ※寄付の使途について、希望される項目に✓ 印をつけてください。なお、ご希望がない場合は、一般寄付として活用させていただきます。大阪市社会福祉協議会のさまざまな事業に活用します。 □善意銀行社会福祉施設・団体が行う事業に対して払出します。 □大阪市ボランティア活動振興基金福祉ボランティア活動を行う団体を育成・支援するための助成金に活用します。（※基金から生まれる利子をもって運営しています。） □大阪市災害時ボランティア活動支援積立金地震等災害により市民生活に甚大な被害が発生した際、支援活動を行う災害ボランティアセンターの運営経費として活用します。寄付の使途について ※具体的な使途・方法を指定される場合はご記入ください。情報の公表 ※○印がない場合は、公表を同意しないものとして取り扱わせていただきます。今回の寄付（寄贈）について、お名前や金額などを広報誌等へ掲載させていただくことがあります。公表に同意いただける場合は「同意する」に○を、同意いただけない場合は「同意しない」に○をつけてください。同意する・同意しない ※ ご記入いただきました個人情報については、寄付収受以外の目的には使用しません。振込口座一覧 ◆一般寄付 ◆大阪市災害時ボランティア活動支援積立金 <銀行名> りそな銀行 <支店名> 上六支店 <種普通別> <口座番号> ４０９３６３４ <名社福）大阪市社会福祉協議会義> 会長乾繁夫会長乾繁夫会長乾繁夫 ◆善意銀行 <銀行名> りそな銀行 <支店名> 上六支店 <種普通別> <口座番号> ４０９３７９０ <名社福）大阪市社会福祉協議会義> ◆大阪市ボランティア活動振興基金 <銀行名> りそな銀行 <支店名> 上六支店 <種普通別> <口座番号> ４０９３８１０ <名社福）大阪市社会福祉協議会義> ※ 振り込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。