（様 式） 大阪市社会福祉協議会寄付・寄贈 申出書 平成 年 月 日 社会福祉法人 大阪市社会福祉協議会会長 氏名または 寄 様 フリガナ 団体名・会社名 付 者 〒 － 住所（所在地） 電話番号 （担当者： 寄 付 金 額 寄 贈 品 目 銀行振込で 寄付の場合 振込予定日 平成 年 月 日（ ） ） ※振込口座は裏面をご覧ください □一般寄付 寄付の活用先 ※寄付の使途について、 希望される項目に✓ 印をつけてください。 なお、ご希望がない 場合は、一般寄付と して活用させていた だきます。 大阪市社会福祉協議会のさまざまな事業に活用します。 □善意銀行 社会福祉施設・団体が行う事業に対して払出します。 □大阪市ボランティア・市民活動積立金 福祉ボランティア活動を行う団体を育成・支援するための助成金に活 用します。 □大阪市災害時ボランティア活動支援積立金 地震等災害により市民生活に甚大な被害が発生した際、支援活動を行 う災害ボランティアセンターの運営経費として活用します。 寄付の使途について ※具体的な使途・方法 を指定される場合は ご記入ください。 情報の公表 ※○印がない場合は、 公表を同意しないも のとして取り扱わせ ていただきます。 今回の寄付（寄贈）について、お名前や金額などを広報誌等へ掲載させて いただくことがあります。 公表に同意いただける場合は「同意する」に○を、同意いただけない場合 は「同意しない」に○をつけてください。 同意する ・同意しない ※ ご記入いただきました個人情報については、寄付収受以外の目的には使用しません。 振込口座一覧 ◆一般寄付 ◆大阪市ボランティア・市民活動積立金 ◆大阪市災害時ボランティア活動支援積立金 <銀 行 名> りそな銀行 <支 店 名> 上六支店 <種 普通 別> <口座番号> ４０９３６３４ <名 社福）大阪市社会福祉協議会 義> 会長 乾繁夫 会長 乾繁夫 ◆善意銀行 <銀 行 名> りそな銀行 <支 店 名> 上六支店 <種 普通 別> <口座番号> ４０９３７９０ <名 社福）大阪市社会福祉協議会 義> ※ 振り込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
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