この禁煙宣言書が 2015 シャープ禁煙キャンペーンの申込書となります。申込先は、（本社）シャープ健康保険組合健康づくり推進担当までお送りください。コピーをお預かりし、原本を返送しますのでご本人で保管（掲示）してください。禁煙開始日を過ぎても初回受診が確認できない場合は、費用補助の対象外となります。私は、喫煙の害ならびに禁煙の効果を理解した上で、２０１５シャープ禁煙キャンペーンに参加し、月日より、禁煙することを宣言いたします。申込日から 1 ヵ月以内に禁煙開始日を設定します。禁煙開始日を過ぎても初回受診が確認できない場合は、費用補助の対象外となります。２０１５年月日（氏名コード）自筆署名禁煙は以下の方法で実施します。 ①禁煙外来を受診する外部医療機関医療機関名（）受診する医療機関が決まっている場合はご記入ください。また、受診先が決まりましたら健康保険組合健康づくり推進担当までご連絡ください。 ②禁煙方法の選択希望の方法に☑チェックしてください。 □禁煙補助薬貼り薬（ニコチネル等）で禁煙します。 □禁煙補助薬飲み薬（チャンピックス等）で禁煙します。この禁煙宣言書は、職場やご家庭など、いつも目につくような所へ貼って禁煙を継続しましょう。私たちは、禁煙が成功するよう温かくサポートすることを約束します。サポーター名① サポーター名② サポーターは、職場やご家族の方など、あなたの禁煙を一番応援してくれる人にお願いしてください。空欄の場合、シャープ健康保険組合産業保健スタッフがサポーターとして応援させていただきます。いただいた個人情報は、当禁煙キャンペーンの禁煙サポート以外に使用しません。