この禁煙宣言書が 2015 シャープ禁煙キャンペーンの申込書となります。申込先は、事業所の健康管理室までお送りください。コピーをお預かりし、原本を返送しますのでご本人で保管（掲示）してください。禁煙開始日を過ぎても初回受診が確認できない場合は、費用補助の対象外となります。私は、喫煙の害ならびに禁煙の効果を理解した上で、２０１５シャープ禁煙キャンペーンに参加し、月日より、禁煙することを宣言いたします。健康管理室で受診する場合、申込日から 2 週間以内に禁煙開始日を設定します。外部医療機関(禁煙外来)を受診する場合、申込日から 1 ヵ月以内に禁煙開始日を設定します。禁煙開始日を過ぎても初回受診が確認できない場合は、費用補助の対象外となります。２０１５年月日（氏名コード）自筆署名禁煙方法は以下を選択します。希望の方法に☑チェックしてください。 ①実施機関の選択 □健康管理室で禁煙します。 □外部医療機関（禁煙外来）で禁煙します。医療機関名（）受診する医療機関が決まっている場合はご記入ください。また、受診先が決まりましたら健康管理室までご連絡ください。 ②禁煙方法の選択 □禁煙補助薬貼り薬（ニコチネル等）で禁煙します。 □禁煙補助薬飲み薬（チャンピックス等）で禁煙します。 □禁煙補助薬は使用せず（診察のみで）禁煙します。この禁煙宣言書は、職場やご家庭など、いつも目につくような所へ貼って禁煙を継続しましょう。私たちは、禁煙が成功するよう温かくサポートすることを約束します。サポーター名① サポーター名② サポーターは、職場やご家族の方、健康管理室スタッフなど、あなたの禁煙を一番応援してくれる人にお願いしてください。いただいた個人情報は、当禁煙キャンペーンの禁煙サポート以外に使用しません。