家庭連絡票

家庭連絡票
○本日のお迎えの時間
○お迎えに来る方（
（
：
）
）
○登園不可の場合、翌日も希望されますか？
※ 保育体制によりご希望に添えないこともあります
（希望する・希望しない）
今朝の体温：
（
）℃
来院時の体温（
）℃
鼻水
多・中・少・無
喘鳴
多・中・少・無
咳
多・中・少・無
尿
多・中・少・無
便
下痢
水分量
睡眠
機嫌
昨夜：
無・有（
回）
今朝：
無・有（
回）
昨夜：
無・有（
回）
今朝：
無・有（
回）
（
〜
嘔吐
食事
）
最終排便
月
日
昨夜：
無・有（
回）
今朝：
無・有（
回）
夕食：
無・有（
回）
朝食：
無・有（
回）
眠れる・時々起きる・眠れず
良い（普段通り遊べている）・だるそう・ぐずり気味・興奮
・飲んだ
塗り薬・点眼・点鼻
→前夜・当日の朝
内服薬
外用薬
・飲まない
使用：前夜・当日朝
使用せず
※家庭での様子や質問などをご記入ください
○以下は
以下は該当する
該当する方
する方のみご記入
のみご記入ください
記入ください
飲み薬・座薬
熱さまし
→使用した時間：
吐き気止め
無・有
吸入
飲み薬・座薬
→使用した時間：
痙攣止め
時頃
吸入した時間
（
：
）
（
：
）
時頃
飲み薬・座薬
→使用した時間：
時頃
○これまでにかかったが感染症
○これまでにかかったが感染症や
感染症や病気に○を
病気に○を付
に○を付けてください
１．突発性発疹
６．りんご病
２．はしか
７．その他（
３．風疹
4．水ぼうそう
５．おたふく風邪
）

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