PDF：163KB

1
課長
給水装置工事
1
申
込
書
課長補佐
水栓番号
№
受付№
受付
係長
平成
年
月
※
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
装置場所
※ 今治市
( フリガナ）
日
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
使用者
※ 氏名
現在水道使用の有・無
※ 種別変更後の給水用途
※ 給水用途
※
このたび上記の場所へ給水装置工事を申し込みます。なお、下記の誓約事項については遵守することを誓約します。
平成
年
日
月
住所
今治市長様
申請人氏名
電話 (
)
-
携帯電話
指定給水装置工事事業者
臨時用使用期間
摘要
誓
約
事
項
※受水槽
（槽数）
規
※ 当該工事（工事施工・分岐・土地使用）を承諾します。
今治市給水条例及び施行規則を遵守し
ます。
第一止水栓以降の給水装置及び受水槽
高架水槽については責任をもって維持、
管理します。
完成図書の提出が遅れ不利益をうけま
しても、市に対しいかなる苦情を申し
ません。
市水道給水装置と自家井戸給水装置の
連絡接合はいたしません。
市水道給水装置を廃止し、撤去する場
合は指定給水装置工事事業者を通じ
分水栓で閉栓します。
ついてはこの工事のため私どもの給水装置の出水量に影響することが
あっても異議は申しません。
日
平成
年
月
（家屋、土地及び給水管所有者が申請人以外の場合のみ記入すること）
家屋所有者
土地所有者
または占用者
給水管所有者
※ 高架水槽
縦×横×高さ
（内法）
有効高さ
氏名
住所
氏名
住所
氏名
ｍ
ｍ
ｍ
Ｈ＝
ｍ
Ｈ＝
ｍ
ｍ
ｍ
特別栓検査日
平成
年
月
日
専用栓検査日
平成
年
月
日
圧
残留塩素
通水試験
(
水
特メータ針
別
注
栓
※ 専メータ針
水
へ用
記栓
入
し備考 1）建築物許可日
平成
年
て
許可番号
く
古家
だ
さ
2)下水確認日
い
3)平成
年
)
Mpa
圧
ppm
残留塩素
Mpa
ppm
月
第
日
号
月
日
良・否
納入通知書 №
平成
￥
年
月
納入通知書 №
￥
平成
納入通知書 №
(専用栓・特別栓）
設計審査、完成検査、手数料
￥
件平成
使
用
届
確
認
検査員
事業者
立会人
特
年
月
専
入
金
確
認
許可日
通水試験占用種別
良・否
日入金
日入金
年
月
種別変更、増設、布設替、撤去、連絡変更
( ㎜廃止㎜に変更)
不
要
ｍ
ｍ
設置有効容量
要
加入金
Ｈ＝
納入年月日
納入金額
名称
配水（池・管）利用負担金
呼称容量
格
住所
許可番号
国道・県道・河川・その他
完
成
承
認
課長
課長補佐
係長
受付
日入金
水栓番号
№
受付№
2
水道使用届出(臨時用）A・B
平成
年
※
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
日
月
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
使用者
※ 氏名
※ 種別変更後の給水用途
※ 給水用途
現在水道使用の有・無
※
※集金先（「装置場所」）と同一の場合は記入不要）
世代
水栓番号
下水項目
区分
固定
用途
臨時用の場合は必ず記入してください。
校区
内
･
外
<郵便番号> 〒
<住所>
区町[
検針順
]
官庁付加栓別
用途戸数
特別
今治市
町
丁目
番
番地
<方書>
<氏名または名称>
量水器
月別
処理
竣工・変更年月日
更新処理
<電話番号>
／
4
ー
メ
前日検針日
番号
満期年月
桁
）
-
※指定給水装置工事事業者
型会
ー
口径
（
タ
水道
竣工・変更指針
項
目
入力月日
下水
水道料金の納付方法
１．口座振替２．自主納付３．集金
4．納税組合（）
／／
備考
種別変更等に伴う旧水栓処理欄
旧水栓番号
処理月
月別止水状態
年度
世代
変更日(検針・閉栓日）
月分
(
注
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
入力月日
／
収納済確認欄廃止処理
変更指針
使用水量
号
水栓番号
№
受付№
3
水道使用届出(専用栓）A・B
平成
年
※
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
日
月
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
使用者
※ 氏名
※ 種別変更後の給水用途
※ 給水用途
現在水道使用の有・無
※
※集金先（「装置場所」）と同一の場合は記入不要）
水栓番号
世代
下水項目
区分
固定
用途
臨時用の場合は必ず記入してください。
校区
内
･
外
<郵便番号> 〒
<住所>
区町[
]
検針順
官庁付加栓別
用途戸数
特別
今治市
町
丁目
<方書>
<氏名または名称>
量水器
月別
処理
竣工・変更年月日
更新処理
<電話番号>
／
4
ー
メ
前日検針日
番号
満期年月
桁
型会
タ
水道
竣工・変更指針
項
目
入力月日
下水
／／
備考
種別変更等に伴う旧水栓処理欄
旧水栓番号
処理月
月別止水状態
年度
世代
変更日(検針・閉栓日）
月分
(
注
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
入力月日
／
収納済確認欄廃止処理
変更指針
）
※指定給水装置工事事業者
ー
口径
（
使用水量
-
番
番地
号
水栓番号
№
受付№
4
給水装置工事設計書
平成
年
※
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
日
月
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
使用者
※ 氏名
※ 種別変更後の給水用途
※ 給水用途
現在水道使用の有・無
※
接続装置
名称
サドル分水栓（PP継手一体型）
サドル分水栓（ボール式）
ＳＫXチーズ
不断水割丁字管
フレキシブル継手（）
使用材料
形状・寸法
設計数量
×
×
×
×
40
ポリエチレン二層管
(PP)
配水用ポリエチレン管 (PEF)
ビニル管 (HIVP)
ビニル管 (HIVP)
鋼管（ＳＰ）
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
50 ・ 75 ・ 100
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
20 ・ 25 ・ 40 ・ 50
PP 分・止水栓用
(ｺｱ一体型)
PP ９０°エルボ
(ｺｱ一体型)
PP ソケット
(ｺｱ一体型)
PP おねじ付ソケット (ｺｱ一体型)
PP めねじ付ソケット (ｺｱ一体型)
13
13
13
13
13
EF 90°ベンド
EF フランジ短管
EF おねじ付ソケット
・
・
・
・
・
20
20
20
20
20
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
40
40
40
40
40
50 ・ 75 ・ 100
50 ・ 75 ・ 100
50
HI ソケット
HI ソケット
HI エルボ
HI エルボ
HI チーズ
HI キャップ
HI バルブソケット (メタル入り)
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
×
25 ・ 40 ・ 50
20 ・ 25 ・ 40 ・ 50
SP ソケット
SP エルボ
SP ニップル
PP メータ用ソケット (ｺｱ一体型)
PP ９０°ベンドＬ (ｺｱ一体型)
PP ６０°ベンドＬ (ｺｱ一体型)
20
20
20
13
13
13
伸縮(可とう)継手 (メータ用)
伸縮(可とう)継手 (メータ用)
直結止水栓(逆止) 高圧・低圧
直結止水栓(逆止) 高圧・低圧
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
13×20 ・ 20 ・ 25
40
メータＢＯＸ (FRP ・ FCD)
(FCD)
ジスクバルブ(ハンドル青銅製)
制水弁 (ソフトシール弁)
制水弁鉄蓋
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
サドル分水栓キャップ
道路本復旧
13×20 ・ 20 ・ 25 ・ 40
75 ・ 100
25 ・ 40 ・ 50
50 ・ 75 ・ 100
Φ250
上部壁（H=150）
中間壁（H=100）
中間壁（H=200）
中間壁（H=300）
底版
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
国・県・市・農・私
流末装置
使用材料
名称
形状・寸法設計数量
16
特 HI・ＶＷ・ＰＰ
HI・ＶＷ・ＰＰ
20
別 HI・ＶＷ・ＰＰ
25
HI・ＶＷ・ＰＰ
40
栓 HI・ＶＷ・ＰＰ
50
HI・ＶＷ・ＰＰ
16
専
HI・ＶＷ・ＰＰ
20
用
HI・ＶＷ・ＰＰ
25
HI・ＶＷ・ＰＰ
40
栓
HI・ＶＷ・ＰＰ
50
臨時用量水器
口径
(
注
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
25
25
25
20
20
20
・ 40 ・
・ 40 ・
・ 40 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
50
50
50
40
40
40
㎜口径
番号 −
番号 −
指針
指針
満期限
㎜
会社名
会社名
年
月
給水装置工事事業者
※
備考
・
・
・
・
・
・
専用栓量水器
満期限
年
月
水栓番号
№
受付№
5
給水装置工事設計図
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
使用者
※ 氏名
現在水道使用の有・無
平成
年
月
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
※
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
※ 給水用途
日
※ 種別変更後の給水用途
※
方位
配管平面図
(
注
配管横断図(本管分岐）
指定給水装置工事事業者
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
備考
水栓番号
№
受付№
6
給水装置工事設計図
平成
年
月
日
方位
(
注
)
※
へ
記
入
し
て既設 (青）
く
だ新設 (赤）
さ
予定 (黒）
い
凡例
▽
配管図
鋼管
ビニル
○
量水器
給水せん
給水せん(節水コマ）
×
止水せん
バルブ
水栓番号
№
受付№
7
完成日
給水装置工事精算書（完成届）
平成
年
月
日
平成
月
年
※
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
日
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
使用者
※ 氏名
※ 種別変更後の給水用途
※ 給水用途
現在水道使用の有・無
※
接続装置
名称
サドル分水栓（PP継手一体型）
サドル分水栓（ボール式）
ＳＫXチーズ
不断水割丁字管
フレキシブル継手（）
使用材料
設計数量
形状・寸法
×
×
×
×
40
ポリエチレン二層管
(PP)
配水用ポリエチレン管 (PEF)
ビニル管 (HIVP)
ビニル管 (HIVP)
鋼管（ＳＰ）
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
50 ・ 75 ・ 100
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
20 ・ 25 ・ 40 ・ 50
PP 分・止水栓用
(ｺｱ一体型)
PP ９０°エルボ
(ｺｱ一体型)
PP ソケット
(ｺｱ一体型)
PP おねじ付ソケット (ｺｱ一体型)
PP めねじ付ソケット (ｺｱ一体型)
13
13
13
13
13
EF 90°ベンド
EF フランジ短管
EF おねじ付ソケット
・
・
・
・
・
20
20
20
20
20
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
40
40
40
40
40
50 ・ 75 ・ 100
50 ・ 75 ・ 100
50
HI ソケット
HI ソケット
HI エルボ
HI エルボ
HI チーズ
HI キャップ
HI バルブソケット (メタル入り)
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
13・20・25・40・50
×
25 ・ 40 ・ 50
20 ・ 25 ・ 40 ・ 50
SP ソケット
SP エルボ
SP ニップル
PP メータ用ソケット (ｺｱ一体型)
PP ９０°ベンドＬ (ｺｱ一体型)
PP ６０°ベンドＬ (ｺｱ一体型)
20
20
20
13
13
13
伸縮(可とう)継手 (メータ用)
伸縮(可とう)継手 (メータ用)
直結止水栓(逆止) 高圧・低圧
直結止水栓(逆止) 高圧・低圧
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
13×20 ・ 20 ・ 25
40
メータＢＯＸ (FRP ・ FCD)
(FCD)
ジスクバルブ(ハンドル青銅製)
制水弁 (ソフトシール弁)
制水弁鉄蓋
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
レジン製ボックス
サドル分水栓キャップ
道路本復旧
13×20 ・ 20 ・ 25 ・ 40
75 ・ 100
25 ・ 40 ・ 50
50 ・ 75 ・ 100
Φ250
上部壁（H=150）
中間壁（H=100）
中間壁（H=200）
中間壁（H=300）
底版
13 ・ 20 ・ 25 ・ 40
国・県・市・農・私
流末装置
使用材料
名称
形状・寸法設計数量
16
特 HI・ＶＷ・ＰＰ
HI・ＶＷ・ＰＰ
20
別 HI・ＶＷ・ＰＰ
25
HI・ＶＷ・ＰＰ
40
栓 HI・ＶＷ・ＰＰ
50
HI・ＶＷ・ＰＰ
16
専
HI・ＶＷ・ＰＰ
20
用
HI・ＶＷ・ＰＰ
25
HI・ＶＷ・ＰＰ
40
栓
HI・ＶＷ・ＰＰ
50
臨時用量水器
口径
(
注
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
25
25
25
20
20
20
・ 40 ・
・ 40 ・
・ 40 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
・ 25 ・
50
50
50
40
40
40
㎜口径
番号 −
番号 −
指針
指針
会社名
満期限
㎜
会社名
年
月
給水装置工事事業者
※
備考
・
・
・
・
・
・
専用栓量水器
満期限
年
月
水栓番号
№
受付№
8
給水装置工事完成図
装置場所
今治市
※
( フリガナ）
使用者
※ 氏名
現在水道使用の有・無
平成
年
月
※ 給水種別
専用栓特別栓
工事種別
※
専用栓に種別変更
有・無
新設、種別変更、連絡変更
増設、布設替、撤去
※ 給水用途
日
※ 種別変更後の給水用途
※
方位
方位
配管平面図
(
注
配管横断図(本管分岐）
指定給水装置工事事業者
)
※
へ
記
入
し
て
く
だ
さ
い
備考
水栓番号
№
受付№
9
給水装置工事完成図
平成
年
月
日
方位
(
注
)
※
へ
記
入
し
て既設 (青）
く
だ新設 (赤）
さ
予定 (黒）
い
凡例
▽
配管図
鋼管
ビニル
○
量水器
給水せん
給水せん(節水コマ）
×
止水せん
バルブ

Download Report