オートポリスチャレンジ・４輪走行会　参加申込書走行希望日年月日( 曜日ｺｰｽﾗｲｾﾝｽの講習受講希望 ) する･しないピット予約参加料(税込) ：水曜日 12,000円　/ 土曜日 14,000円　/ 同乗者有の場合別途2,000円要(別途2,000円) ・不要入金方法：振込 / 書留 / 事前持参 / 当日持参(別途2,000円） / AP会員ｶｰﾄﾞ当日払電話番号申込者－　－携帯番号フリガナ－　－性別男性　・女性氏名年齢〒住所ＲＨ　＋･－　/　Ａ･Ｂ・Ｏ・ＡＢ生年月日西暦　年　月　日血液型電話番号携帯番号－　－－　－続柄ホームぺージへの記載をクラス希望する　・　しない緊急連絡先氏名住所参加車両車名(例：ｶﾛｰﾗﾚﾋﾞﾝ)　： ↑○の無い場合は掲載しません車両型式（例：AE86)　：ｴﾝｼﾞﾝ型式(例：4AG)　：駆動　：ＦＦ　/　ＦＲ　/　ＭＲ　/　４WD　/　ＲＲ CC 登録ﾅﾝﾊﾞｰ：有 / 無排気量：タイヤ：ラジアル / Ｓタイヤサーキット歴　：　コースライセンス所持・　無（オートポリス走行経験有　（　回位） / オートポリス初走行）分分秒過去ﾍﾞｽﾄﾀｲﾑ　：　分秒目標ﾀｲﾑ　：該当に○ ：ﾂｲﾝﾀｰﾎﾞ / ﾀｰﾎﾞ / ﾛｰﾀﾘｰﾀｰﾎﾞ / ﾛｰﾀﾘｰ / ｽｰﾊﾟｰﾁｬｰｼﾞｬｰ / 可変ﾊﾞﾙﾌﾞ / NA / 他(　) コメント (意気込み､ﾁｭｰﾆﾝｸﾞﾎﾟｲﾝﾄ等お書き下さい。※このままﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞに掲載する場合があります。) 同乗者フリガナ氏名〒住所生年月日西暦　年　月　日同乗者緊急連絡先氏名住所電話番号携帯番号年齢血液型電話番号携帯番号－　－－　－性別男性　・女性ＲＨ　＋･－　/　Ａ･Ｂ・Ｏ・ＡＢ－　－－　－続柄誓約書私は、サーキットを走行する上での秩序とオートポリスの規則を守ります。走行に関連して起こった事故や負傷、私自身の受けた損害等について、オートポリスや従業員、係員、雇用者に対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。なお、事故がオートポリス又はその従業員や係員に起因した場合であっても変わりありません。事故によりオートポリスが受けた損害については全額を弁償します。私は、本大会を対価を得て公開し、テレビ、ラジオ、映画、写真、録音の対象にすることは、全て主催者の権限であることを承認いたします。私は、主催者が本大会の広報の為に、私の氏名(ﾆｯｸﾈｰﾑ、ｲﾆｼｬﾙ)、写真などを含み参加申込書に記入した車両情報を、リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり使用する事を承認いたします。年　月　日ドライバー署名捺印印同乗者署名捺印同意書印未成年者の参加については、保護者又は親権者の同意署名が必要です上記の走行会参加について同意します。年　月　日ドライバー保護者署名捺印印同乗者保護者署名捺印【振込先】みずほ銀行　明石支店　当座預金　０１１８１７０名義　株式会社オートポリス印お振込みの際、お名前の後ろに走行日を４ｹﾀで入れて下さい。例：上津江太郎さんが1/13に走行される場合、お振込み依頼者→「ｶﾐﾂｴﾀﾛｳ 0113」となります。個人情報の取り扱いについてご記入いただきましたお客様の個人情報は、お客様へ連絡のため当社と見舞金制度に加入する為㈱カワサキライフコーポレーションで、当社開催イベント時などにおいて、リザルト(当社ホームページを含む)、場内モニター、アナウンスなどに利用させていただきます。なお、詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。Http://www.autopolis.jp/ 入金日ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ記入欄入金額受取者