「松戸ニッセイエデンの園」重要事項説明書

別紙様式
「松戸ニッセイエデンの園」重要事項説明書
（介護予防特定施設入居者生活介護サービス）
（特定施設入居者生活介護サービス）
（東京都消費生活条例による表示）
記入者名
彦坂
浩史
記入年月日
平成２７年
所属・職名
総園長
４月
１日
１．事業主体概要・・・・・・・・・Ｐ．２
２．施設概要・・・・・・・・・・・Ｐ．５
３．従業者に関する事項・・・・・・Ｐ．６
４．サービスの内容・・・・・・・・Ｐ．９
５．利用料金・・・・・・・・・・・Ｐ．２０
添付書類「介護サービス等の一覧表」・・・・・Ｐ．２６
「費用および使用料一覧表」・・・・・Ｐ．２７
「介護基準(介護に関するｻｰﾋﾞｽ)｣・・Ｐ．２９
「入居一時金の算出根拠」・・・・・・Ｐ．３１
1
１．事業主体概要
事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の種類
事業主体の名称
事業主体の主たる
事務所の所在地
なし
あり公益財団法人
こうえきざいだんほうじんに
名称
っ
せ
いせいれいけんこうふくしざいだん
公益財団法人ニッセイ聖隷健康福祉財団
〒５３０－００５１
大阪府大阪市北区太融寺町３番２４号
日本生命梅田第２ビル９階
電話番号
０６－６３１５－０２４３
ＦＡＸ番号
０６－６３１５－１１７５
ホームページ
アドレス
なし
事業主体の代表者の
氏名及び職名
氏名
加藤
職名
理事長
事業主体の設立年月日
平成
他の主な事業
高齢者に対する福祉サービス及び高齢者の健康・生きがいの増進に
関する調査研究。高齢者向けの保健・福祉の総合的サービス事業。
（疾病予防運動センター、高齢者総合福祉センター、在宅介護サー
ビスセンター、診療所、介護老人保健施設、訪問看護ステーション、
ケアプランセンター）
事業主体の連絡先
１年
あり
７月
http://www.nissay-seirei.org/
貞男
４日
2
事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類
事業所の名称
所在地
＜居宅サービス＞
訪問介護
ありなし
訪問入浴介護
ありなし
訪問看護
ありなし
ニッセイエデン
ヘルパーステーション
千葉県松戸市高塚新田
１２３－１
松戸ニッセイエデンの園
千葉県松戸市高塚新田
１２３－１
訪問リハビリテーションありなし
居宅療養管理指導
ありなし
通所介護
ありなし
通所リハビリテーションありなし
短期入所生活介護
ありなし
短期入所療養介護
ありなし
特定施設入居者生活介護ありなし
福祉用具貸与
ありなし
特定福祉用具販売
ありなし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時訪問
介護・看護
ありなし
夜間対応型訪問介護
ありなし
認知症対応型通所介護
ありなし
小規模多機能型居宅介護ありなし
認知症対応型共同生活
介護
ありなし
地域密着型
ありなし
特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉
ありなし
施設入所者生活介護
複合型サービス
居宅介護支援
ありなし
ありなし
3
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護
ありなし
介護予防訪問入浴介護
ありなし
介護予防訪問看護
ありなし
介護予防訪問
リハビリテーション
ありなし
介護予防居宅療養管理
指導
ありなし
介護予防通所介護
ありなし
介護予防通所
リハビリテーション
ありなし
介護予防短期入所
生活介護
ありなし
介護予防短期入所療養
介護
ありなし
介護予防特定施設入居者
ありなし
生活介護
介護予防福祉用具貸与
ありなし
特定介護予防福祉用具
販売
ありなし
ニッセイエデン
ヘルパーステーション
千葉県松戸市高塚新田
１２３－１
松戸ニッセイエデンの園
千葉県松戸市高塚新田
１２３－１
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型
通所介護
ありなし
介護予防小規模多機能型
ありなし
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護
介護予防支援
ありなし
ありなし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
ありなし
介護老人保健施設
ありなし
介護療養型医療施設
ありなし
4
２．施設概要
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称
施設の所在地
施設の連絡先
う
ぇ
る
え
い
じ
ん
ぐ
ぷ
ら
ざ
ウェル・エイジング・プラザ
まつどに
っ
せ
い
え
で
ん
その
松戸ニッセイエデンの園
〒２７０－２２９８
千葉県松戸市高塚新田１２３番地１
電話番号
０４７－３３０－８２７０
ＦＡＸ番号
０４７－３３０－８２７１
ホームページ
アドレス
なし
９年
あり
施設の開設年月日
平成
３月
施設の管理者の氏名
及び職名
氏名
彦坂
職名
総園長
http://www.nissay-seirei.org/
１日
浩史
施設までの主な利用交通手段
○ＪＲ総武線「本八幡」駅または京成線「京成八幡」駅から京成バス「高塚行き」又は
「東松戸駅行き」約１８分「市立東松戸病院入口」下車２００ｍ（徒歩約 3 分）
○ＪＲ常磐線「松戸」駅から松戸新京成バス「市立東松戸病院行き」約３５分
「市立東松戸病院」下車５０ｍ（徒歩約 1 分）
○ＪＲ武蔵野線「市川大野」駅から９００ｍ（徒歩約 12 分）
・類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）
・居住の権利形態：利用権方式
・利用料の支払い方式：一時金方式
・入居時の要件：入居時自立
施設の類型及び表示事項
・介護保険：千葉県指定介護保険特定施設（一般型特定施設）
・介護居室区分：全室個室
・一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制：
2.5 : 1 以上
介護保険事業所番号
○特定施設入居者生活介護事業所
：千葉県指定第１２７１２００５９２号
○介護予防特定施設入居者生活介護事業所
：千葉県指定第１２７１２００５９２号
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、
指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）
(
)内は介護予防特定施設
事業の開始(予定)年月日
平成１２年
４月
１日（平成１８年
４月１日）
指定の年月日
平成１２年
４月
１日（平成１８年
４月１日）
指定の更新年月日
平成２６年
４月
１日（平成２４年
４月１日）
5
３．従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態
※従業者は、社会福祉法人聖隷福祉事業団からの出向者です。
有料老人ホームの人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
専従非専従専従非専従
合計
常勤換算人数
施設長
1
-
-
-
1
1
生活相談員
2
-
-
-
2
2
看護職員
2
3
2
-
7
5.6
介護職員
47
3
10
-
60
機能訓練指導員
1
1
-
-
2
1.5
計画作成担当者
2
-
-
-
2
2
栄養士
-
1
2
-
3
2
調理員
-
-
-
-
-
事務員
13
2
3
-
18
その他従業者
4
-
-
-
4
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
54.6
（うち、自立者対応 3.8）
（食事ｻｰﾋﾞｽは外部業者に委託）
16.3
4.0
（夜間警備・清掃は外部業者に委託）
３７．５
時間
※常勤換算人数とは､当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき
時間数で除することにより､当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
4
-
-
-
介護福祉士
41
3
3
-
実務者研修
-
-
-
-
介護職員初任者研修
2
-
1
-
介護支援専門員
5
-
-
-
6
従業者である機能訓練指導員が有している資格
常勤
延べ人数
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
-
-
-
-
作業療法士
-
-
-
-
言語聴覚士
-
-
-
-
看護師及び准看護師
1
1
-
-
柔道整復士
-
-
-
-
あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師
-
-
-
-
夜勤帯平均人数
最少時人数
（１７時～９時３０分）（休憩者等を除く）
夜勤を行う看護職員及び
介護職員の人数
看護職員
-
-
介護職員
３
２
特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の
人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
合計
常勤換算人数
専従
非専従
専従
非専従
生活相談員
2
-
-
-
2
2
看護職員
2
3
2
-
7
5.6
介護職員
44
3
9
-
56
50.8
機能訓練指導員
1
1
-
-
2
1.5
計画作成担当者
2
-
-
-
2
2
その他従業者
-
-
-
-
-
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
-
３７．５
時間
※常勤換算人数とは､当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき
時間数で除することにより､当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
4
-
-
-
介護福祉士
38
3
2
-
実務者研修
-
-
-
-
介護職員初任者研修
2
-
1
-
介護支援専門員
5
-
-
-
7
従業者である機能訓練指導員が有している資格
常勤
延べ人数
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
-
-
-
-
作業療法士
-
-
-
-
言語聴覚士
-
-
-
-
看護師及び准看護師
1
1
-
-
柔道整復士
-
-
-
-
あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師
-
-
-
-
管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している
当該業務に係る資格等
なし
資格等の名称
あり
なし
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換
62.1％
算方法による人数の割合（要介護者等の数に対する看護・介護職員の配置比）（1.6:1）
従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等
看護職員
介護職員
生活相談員
常勤
非常勤
常勤
非常勤
常勤
非常勤
前年度１年間の採用者数
1
-
9
3
-
-
前年度１年間の退職者数
-
-
-
2
-
-
１年未満の者の人数
-
-
2
-
-
-
１年以上３年未満の者の人数
-
-
6
4
-
-
３年以上５年未満の者の人数
-
-
7
-
-
-
５年以上１０年未満の者の人数
-
1
14
4
-
-
１０年以上の者の人数
5
1
22
1
2
-
業務に従事した経験年数
機能訓練指導員
常勤
非常勤
計画作成担当者
常勤
非常勤
前年度１年間の採用者数
-
-
-
-
前年度１年間の退職者数
-
-
-
-
１年未満の者の人数
-
-
-
-
１年以上３年未満の者の人数
-
-
-
-
３年以上５年未満の者の人数
-
-
-
-
５年以上１０年未満の者の人数
１０年以上の者の人数
2
-
2
-
業務に従事した経験年数
従業者の健康診断の実施状況
なし
8
あり
４．サービスの内容
施設の運営に関する方針
【施設理念】
私たちは、一人ひとりを尊重し、
「ここを選んで良かった」と思っていただけるような施設
づくりを目指します。
【その他】
・当園は、「ふるさと２１健康長寿のまちづくり事業（通称：ＷＡＣ事業）」の一環で行う
有料老人ホームです。
・ＷＡＣ事業とは、地域で暮らす高齢者が健康で安心し、生きがいを持って暮らせるまち
づくりをめざして、地域全体に社会福祉サービスを提供するために、健康・福祉施設を
総合的に整備する事業です。「地域における公的介護施設等の計画的な整備等の促進に
関する法律」に基づくものです。
・ニッセイ聖隷健康福祉財団の行う以下の４つの事業を総合して、厚生労働省よりＷＡＣ
事業の認定を受けております。
①疾病予防運動センター「ニッセイセントラルフィットネスクラブ松戸」
（付設の診療所「松戸ニッセイ聖隷クリニック」）
②高齢者総合福祉センター「ニッセイ松戸アカデミー」
③在宅介護サービスセンター「ニッセイエデンヘルパーステーション」
④有料老人ホーム「松戸ニッセイエデンの園」
介護サービスの内容、利用定員等
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
サービス提供体制強化加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
なし
あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況
別
紙
協力医療機関の名称
松戸ニッセイ聖隷クリニック（同一法人経営・同一建物内）
（協力の内容）
・診療科目等：内科、整形外科（月４回）、精神科（月２回）、入院１９床
・協力科目・内容：
－入居者に対し年２回の定期健康診査、年１０回の簡易健康診査、健康相談等を行
います。（費用は健康管理金に含まれます。）
－傷病により治療が必要な場合は、保険診療が適用されます。
その場合の自己負担金及び保険適用外のものについては入居者の負担となります。
－入居者が専門的な治療を必要とする場合は、松戸ニッセイ聖隷クリニック医師より
指定病院等を紹介します。
※「指定病院」とは、園の介護基準に則った「通院の介助」「入退院時の送迎」
「入院中の病院訪問」の各サービスの対象となる下記の医療機関です。
(1)松戸市内の病院＝・新東京病院・松戸市立福祉医療センター東松戸病院・松戸市立
病院・千葉西総合病院・稲富歯科クリニック・小松歯科医院・ラビット歯科
(2)市川市内の病院＝・東京歯科大学市川総合病院・独立行政法人国立国際医療研究
センター国府台病院・市川市リハビリテーション病院
9
協力歯科医療機関
(協力の内容)
なし
あり
その名称ラビット歯科
千葉県松戸市日暮 1-16-1
（ホームから約５㎞）
RG 八柱ビル 3F
円滑な歯科保健向上に努めるための協力
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室、一時介護室（静養室）、一般居室のいずれか。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
・加齢による体力低下等により、生活家事の援助、身体的な介護を一時的に必
要とするようになった場合。
・病気や怪我により、ご自分で一時的に生活家事を行うことが困難な場合。
・病状の回復により医療機関からは退院したが、居室での生活に復帰するにはあ
る程度の期間を要する場合。
・介護居室への住み替えを決定するために、一定期間を必要とする場合。
（通常６ヶ月以内を目安とします。）
・２人入居のうち、１人が加齢による体力低下あるいは認知症になって、介護を
日常的に必要とするようになった場合。
※一時介護室（静養室）で介護を行う場合、入園金（注）、月額利用料、
介護保険に係る利用料以外の追加の費用は必要ありません。
但し、日常生活品（オムツ、髭剃り、歯ブラシ等）についてはご自身でご用意
頂きます。余暇活動の参加費等実費は自己負担になるものがあります。
（注）
「入居一時金」
「介護金」
「健康管理金」の合計を「入園金」と呼称します。
追加的費用の有無
なし
あり
居室利用権の取扱い
（その内容）共用施設の利用であり、居室の利用権は存続する。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
（その内容）室内全体の仕様が異なる。
10
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
・加齢による体力低下等により、生活家事の援助と、身体的な介護を日常的に
必要とするようになった場合。
・認知症になって、生活家事の援助と身体的な介護を日常的に必要とする場合。
（ただし、精神科での専門的な入院治療が必要な場合を除く）
※１人入居、又は２人入居で２人とも介護が日常的に必要となった場合は、
一般居室から介護居室に住み替えていただくことになります。
※その際、園は入居者の心身の状態を総合的に把握し住み替えの適否について
判断します。本人の意向及び身元引受人の意見を聴く等の慎重な検討を行い、
本人及び身元引受人の同意を得て住み替えをしていただきます。
※尚、介護居室への住み替え時には、一時介護室（静養室）において一定期間
(通常６ヶ月以内を目安とします)の経過を見た上で適否について判断します。
※介護居室で介護を行なう場合、入園金、月額利用料、介護保険に係る利用料
以外の追加の費用は必要ありません。但し、日常生活品（オムツ、髭剃り、
歯ブラシ等）についてはご自身でご用意頂きます。余暇活動の参加費等実費
は自己負担になるものがあります。
※介護居室に住み替えた場合、一般居室に比して居室の専用面積が減少します。
入居後１５年（注）以内で住み替えた場合、入園金の精算（返還）を行いま
す（精算方法は「入居契約書」を参照下さい）。１５年（注）を超過して住み
替えた場合は、精算は行いません。
（注）平成 24 年 3 月 31 日までのご契約者は、入居契約書記載の期間。
追加的費用の有無
なし
あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
住み替えに伴い、一般居室の利用権は消滅し、新たに介護居室の利用権が生じる。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
なし
台所の有無
（一部あり）
その他の変更の有無
あり
なし
あり
なし
あり
（その内容）室内全体の仕様が異なる
その他
判断基準・手続について
（その内容）
11
追加的費用の有無
なし
あり
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
自立している者を対象
なし
あり
要支援の者を対象
なし
あり
要介護の者を対象
なし
あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
従前居室との仕様の変更
（その内容）
施設の入居に関する要件
留意事項
入居者の条件
身元引受人等の
条件・義務等
入居申込金・
支払方法
○原則として満６０歳以上の健康で入居の際にご自身で身の回りの
ことができる方。
○夫婦で入居の場合は、どちらかが満６０歳以上で、もう１人の方
が満５０歳以上。
○夫婦以外の場合は、３親等以内の血族または１親等の姻族で、
２人とも満６０歳以上の方。
○健康保険に加入の方（扶養家族でも可）。
○申込前の事前審査の結果、ご入居いただけない場合もございます。
○身元引受人を１人定めていただきます。（身元引受人がいない場
合は任意後見制度の利用による入居についてご相談下さい。）
○入居者の費用の支払等については連帯して責任を負うとともに、
入居契約が解除された時には、入居者を引き取ることとなります。
○入居申込金として、申込時に１０万円をお支払いいただきます。
○原則として、申込から１ヶ月以内にご契約頂きます。
※申込金は入園金へ充当しますので、ご契約締結日後、財団の定
める期日までに申込金（１０万円）を差し引いた残金を銀行振
込みにてお支払いいただきます。
※契約書に定める入居開始日（鍵引渡日）前の申込取消、契約解
除の場合には申込金を返還します。また、その他に既払金があ
る場合も全額を無利息で返還します。（ただし、特別の改修費
用等の実費をやむを得ない範囲で請求することがあります。）
12
契約当事者の
追加
契約の終了の事由
○入居者が１人の場合（当初２人入居が１人入居となった場合を
含む）１回限り契約当事者を追加することが出来ます。
○当初入居契約時における追加入居者の年齢は、
入居制限年齢（６０歳）以上であることが必要となります。
○入居者が逝去した場合（２人の場合はどちらも逝去した場合）
○入居者から解約が行われた場合
・入居者は本契約を解約しようとする場合には、３０日以上の予告
期間をもって財団が定める解約届を財団に届け出るものとし、
予告期間満了をもって、本契約は解約されます。
○財団が契約解除した場合
・財団は入居者が次の各号のいずれかに該当する場合、90 日を上限
とする催告の上、これが改まらない時は本契約を解除することがで
きる。ただし、次の各号のいずれかに該当し、かつ施設の運営を著
しく阻害するものである場合は、直ちに本契約を解除することがで
きるものとします。
①入居申込書に虚偽の事項を記載する等、不正手段により入居
したとき。
②管理費、その他の費用の支払いを怠り、滞納額が６ヶ月分に
達したとき。
③財団の承諾を得ないで契約当事者以外の第３者の同居をさせ
たとき。
④建物、附属設備及び敷地を故意又は重大な過失により汚損、
破損または滅失したとき。
⑤入居者の行動が他の入居者又は職員の生活又は健康に重大な
影響を及ぼすおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常
の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないと
き。ただし、入居者の行動が特定の病因等に基づくものであると
園の指定する医師によって診断され、入居者が医療機関において
通院、入院による治療を受けている場合はこの限りではない。
⑥その他、入居契約書に基づく禁止事項、協議事項等につき契約
内容に違反したとき。
・財団は入居者が次の各号のいずれかに該当する場合は、催告するこ
となく契約を解除することができるものとします。
①入居契約手続きの確約に反する事実が判明した場合。
②入居者又は身元引受人が暴力団、暴力団関係者若しくはこれに準
ずる者又は構成員（以下、反社会的勢力）に該当した場合。
③施設を反社会的勢力の事務所その他の活動拠点に供した場合。
④施設又はその周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を
行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安
を与えた場合。
⑤施設に反社会的勢力を入居させ、又は反復継続して反社会的勢力
を出入りさせた場合。
13
体験入居の内容
入居定員
○１泊２日の日程で、園内のモデルルームまたはゲストルームにて
体験入居が可能。
一人当たり宿泊代 4,320 円(税込)
食事代(夕・朝食)2,160 円(税込)
※食事代は喫食の場合に徴収
○入居のお申込の前に、体験入居をお勧めしています。
４５６名
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護の利用について
利用契約の
締結
事業者からの
契約解除
○入居者が介護保険法令等に定める特定施設入居者生活介護・介護
予防特定施設入居者生活介護サービスを受けるにいたった場合には、
入居契約とは別に定める介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設
入居者生活介護利用契約を締結します。
○入居者の行動が他の入居者の生命に危険を及ぼすおそれがあり（他の
入居者の介護に著しく支障をきたすおそれのある場合を含む）、かつ
通常の介護方法ではこれを防止することができず、利用契約を将来
にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられ
る場合には、一定の観察期間（概ね３ヶ月）をおき、医師の意見を聴
き、契約解除の通知にあたり３ヶ月の予告期間を置いた上で、やむな
く利用契約を解除することができるものとします。
なお、契約解除の通知にあたっては、本人の意思を確認し、身元引受
人の意見を聴くこととします。
○利用契約におけるサービス利用料金の支払いにつき、入居者がしばし
ば遅延し、その支払いがない場合など、利用契約における信頼関係を
著しく害するものであると判断した場合には、３ヶ月間の予告期間を
置いて、利用契約を解除することができるものとします。
なお、契約解除の通知にあたっては、本人の意思を確認し、身元引受
人の意見を聴くこととします。
14
入居者の状況
入居者の人数
要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5
合計
６５歳未満
-
-
-
-
-
-
６５歳以上７５歳未満
-
-
-
-
-
-
７５歳以上８５歳未満
5
3
3
1
4
16
８５歳以上
30
20
7
17
8
82
自立
要支援 1 要支援 2
合計
６５歳未満
1
-
-
1
６５歳以上７５歳未満
28
-
-
28
７５歳以上８５歳未満
160
5
2
167
８５歳以上
106
14
11
131
入居者の平均年齢
８４．０歳（男性：８３．６歳、女性：８４．２歳）
入居者の男女別人数
男性
114 名（26．8％）
女性
311 名（73.2％）
入居率（一時的に不在となっている者を含む。）
○定員４５６名に対し入居人数４２５名（９３．２％）
入居募集一般居室３１５室に対し、入居済居室３０６室（９７．１％）
前年度の有料老人ホームを退去した者の人数
要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5
合計
自宅等
－
-
-
-
-
‐
社会福祉施設
-
-
-
-
-
-
医療機関
‐
-
-
-
-
‐
死亡者
2
1
2
4
2
11
その他
-
-
-
-
-
-
自立
要支援 1 要支援 2
合計
自宅等
1
-
-
1
社会福祉施設
-
-
-
-
医療機関
1
-
-
1
死亡者
6
3
2
11
その他
-
-
-
-
入居者の入居期間
入居期間
6 ヶ月未満
6 ヶ月以上
1 年未満
1 年以上
5 年未満
5 年以上
10 年未満
10 年以上
15 年未満
15 年以上
入居者数
１２
４
６４
５６
１５７
１３２
15
施設、設備等の状況
建物の構造
建築基準法第 2 条第 9 号の 2 に規定する耐火建築物
なし
あり
建築基準法第 2 条第 9 号の 3 に規定する準耐火建築物
なし
あり
区分
室数
一般居室個室
あり
なし
一般居室相部屋
あり
なし
介護居室個室
あり
なし
人数
１の居室の床面積
42.84～70.12 ㎡
３１５
（最多 43.16 ㎡）
㎡
㎡
㎡
28.93～30.60 ㎡
３７
（最多 29.70 ㎡）
居室の状況
介護居室相部屋
一時介護室
共用便所の
設置数
１９
個室の便所の
設置数
３５２
あり
あり
浴室の数
１
１
１
20.03 ㎡
１
１
20.73 ㎡
１
１
20.75 ㎡
１
１
20.92 ㎡
なし
なし
うち男女別の対応が可能な数
１４
うち車椅子等の対応が可能な数
７
個室における便所の設置割合
１００％
うち車椅子等の対応が可能な数
個浴
浴室の
設備状況
１
㎡
㎡
㎡
20.01 ㎡
大浴槽
315(一般居室)
４(共用施設)
３５２
特殊浴槽
リフト浴
2(男女別大浴場)
２
１(介護浴室)
(介護浴室)
その他、浴室の設備に関する事項
食堂の
設備状況
自立者用：２号館１階１９４席（面積５１２．８７㎡）
入居者等が調理を行う設備状況
なし
あり
その他、共用施設の設備状況
なし
あり
（その内容）
・ＡＶシアター、プレイルーム、図書室、多目的ルーム・和室、デイケア
ルーム、集会室、ゲストルーム、コインランドリー、大ホール、小ホー
ル、工芸室、アトリエ、喫茶ラウンジ、健康相談室（生活相談室を兼ね
ています）等
※下線の施設の利用は、別途料金が必要です。
※別館の共用施設（大ホール・小ホール・工芸室・アトリエ）、喫茶ラ
ウンジは、「ふるさと２１健康長寿のまちづくり事業」の一環として、
地域住民にもご利用いただいています。
16
バリアフリーの対応状況
（その内容）廊下・階段に手すり設置。
緊急通報装置の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
○一般居室には、緊急通話通報装置（室内・浴室・トイレ）及び生活リズムセン
サーを設置。
○大浴場・共用トイレに緊急通話通報装置を設置。
○エレベーター内にインターホンを設置。
外線電話回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
テレビ回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
施設の敷地に関する事項
１９，５６１．０６㎡
（敷地面積には、同一敷地内で運営する他の事業の
占有地を含みます）
敷地の面積
事業所を運営する法人が所有
なし
抵当権の設定
一部あり
あり
なし
あり
貸借（借地）
契約期間
なし
始
終
あり
契約の自動更新
なし
あり
施設の建物に関する事項
鉄筋コンクリート造３棟＋鉄骨造１棟（１号館１０階、
２号館１１階・地下１階、３号館１２階、別館）
建物の構造
３４，８７４．２０㎡
（うち有料老人ホーム部分
建物の延床面積
事業所を運営する法人が所有
なし
抵当権の設定
３０，９０９．５６㎡
一部あり
あり
なし
あり
貸借（借家）
契約期間
なし
始
終
あり
契約の自動更新
17
なし
あり
利用者からの苦情に対応する窓口等の状況
事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口
生活サービス課
副園長兼課長村井康隆
介護居室サービス課課長中澤麻利
（苦情処理担当者を定め、体制を整備しています。入居者からの
苦情には守秘義務を課し、速やかに対応します。苦情を申し出る
ことによる差別的な待遇は一切行いません。また、提案箱も設置
しています。）
窓口の名称
電話番号
０４７－３３０－８２７０
対応している時間
定休日等
平日
８：３０～１７：００
土曜
－
日曜・祝日
－
土日・祝日・年末年始
上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
窓口の名称
①公益社団法人全国有料老人ホーム協会
②千葉県健康福祉部高齢者福祉課
③千葉県国民健康保険団体連合会
④松戸市高齢者福祉課
電話番号
①０３－３５４８－１０７７
②０４３－２２３－２３５０
③０４３－２５４－７４２８
④０４７－３６６－７３４６
対応している
時間
定休日等
平日
①
９：３０～１７：３０
②③④９：００～１７：００
土曜
－
日曜・祝日
－
①
土日・祝日・年末年始（１２／２９～１／３）
②③④土日・祝日
18
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
損害賠償責任保険の加入状況
なし
あり
（その内容）
サービス提供上の不注意によって当財団の責に帰すべき人身事故・財物
事故が発生した場合に備えて、「施設賠償責任保険」に加入しています。
その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること
なし
あり
（その内容）
サービスの提供内容に関する特色等
（その内容）介護保険の基準人員以上の人員を配置して、介護サービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
なし
あり
意見箱を常時設置し、いただいた提案書に
ついては、毎月の運営連絡会で報告・回答
しています。
実施した年月日
当該結果の開示状況
なし
あり
第三者による評価の実施状況
なし
あり
実施した年月日
平成２３年
実施した評価機関の名称
㈱川原経営総合センター
当該結果の開示状況
なし
19
２月１４日
あり
５．利用料金【表示有効期限：平成 27 年 7 月 31 日】
利用料の支払い方式
一時金方式
敷金
一時金方式
一時金及び月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
料金プラン
プラン名称
一時金
月額
（入園金）
計
１人入居
万円
3,502～
6,562
２人入居
万円
4,692～
7,752
月払い方式
０
選択方式
円（家賃の
ヶ月分）
あり
あり
なし
なし
家賃
介護
相当
費用
額
約16.5万
円
円
円
0
0
（内訳）
食費
光熱
水費
管理費
円
円
77,760 実費
円
69,660
円
円
155,520 実費
円
101,520
※前提は算定
根拠を参照
ください。
約27.8万
円
円
0
円
0
※前提は算定
根拠を参照
ください。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算
定
根
拠
家賃相当額
介護費用
食費
光熱水費
管理費
一時金
（入園金）
なし
なし
※ 介護保険サービスの自己負担額は含まない。
・食数に応じて徴収します。
（１人あたり朝756円、昼648円、夜1,188円／各税込）
・上記の月額料金は１日３食（合計2,592円）、１ヶ月（30日）
喫食した場合の金額です
・行事食等の特別食は、メニューにより料金が異なります。
・各居室内にて実費負担となります。
・上記の月額料金の合計額は平均の負担額で計算したもので
す。
・事務・管理部門の人件費および諸経費、次のサービス提供の
ための人件費及び諸経費（要介護者等以外に対する生活支援
サービス、フロントサービス、催事・行事及びレクリエーシ
ョンの開催、送迎車両の運行サービス）、共用施設の維持管
理のための諸経費
入園金は、次の入居一時金、介護金、健康管理金から構成され
ます。
① 入居一時金（居室タイプ・階数により異なる）
土地取得費、建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命を
勘案した想定居住期間（15年）等にかかわる家賃相当額に、
入居者が想定居住期間を超えて継続して居住する場合に備
20
えて受領するものとして合理的に算定した金額を加算した
額。
２人入居の場合、「２人目入居一時金」として282.8万円が
加算されます。
② 介護金 302.4万円（税込、入居者１名につき）
長期推計に基づき、要介護者2.5人に対し週37.5時間換算で
介護・看護職員を１人以上配置するための費用。
③ 健康管理金604.8万円（税込、入居者１名につき）
費用設定時の長期推計額は、協力医療機関「松戸ニッセイ
聖隷クリニック」の24時間健康管理体制を維持するための
人件費、年２回の定期健康診査、年10回の簡易健康診査の
ための費用、「ニッセイセントラルフィットネスクラブ松
戸」の利用料として、合理的な積算根拠に基づくもの。
＊「松戸ニッセイ聖隷クリニック」、「ニッセイセントラルフィ
ットネスクラブ松戸」は入居者以外も利用する施設で、入居
者の優先利用権はありません。
一時金の償却に関する事項
償却開始日の設定
入居日
入居日の翌日
初期償却率（％）
入園金（入居一時金、介護金、健康管理金）の1４％
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
入園金ごとに
異なる
権利金等(※)の額
なし
(※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。
償却年月数
180ヶ月（15年）
（想定居住期間）
契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例
・想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還しま
す。
返還金＝入園金×0.86×（5479日－入居日数）÷5479日（円未満切上げ）
- 入園金は入居一時金、介護金、健康管理金の合計です。
- 入園金の14％は非返還となります。（短期解約制度が適用される場合を
除く）
- 入居期間が15年以上の場合は、返還金はありません。
- 入居日数は、入居開始日の翌日から契約終了日の前日までの期間とし
ます。
- ２人入居の場合で１人のみ契約終了となる場合は、２人目入園金または
追加入園金を対象とした返還金を返還します。ただし、２人入居期間が
１５年以上の場合は、返還金はありません。
21
【返還金例】
＜前提＞１人入居Ａ４タイプ（入園金 3502万円）
入居開始日Ｈ25.4.1、契約終了日 H30.3.31
○入居日数 1824日（H25.4.2～H30.3.30）
○返還金
20,090,960円
＝35,020,000円×0.86×（5479日－1824日）÷5479日
保全措置の実施状況
なし
あり
（保全先）
公益社団法人全国有料老人ホーム
協会入居者生活保証制度に加入。
・当財団が個別入居者について当
制度に拠出金を支払うことによ
り、万一倒産等にいたり、入居
者の全てが退去せざるを得なく
なり、かつ入居者から入居契約
が解除された場合に、償却期間
終了後においても保証金として
入居者１人当たり500万円が支
払われます。
・500万円は入園金（入居一時金、
介護金、健康管理金の合計）に
対する保証額となります。
三月以内の契約終了による返還金について
三月の起算日
入居日
入居開始日の翌日
契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法
・入居開始日の翌日から起算して３ヶ月を経過するまでに契約が終了、または入
居者から解除の通告があり、入居開始日の翌日から起算して120日を経過する
までに居室退去が確認できた場合には、居室明渡日の翌日から起算して６カ月
以内に受領済み入園金の全額を返還します。
・ただし返還にあたっては、下記の契約終了日までの施設利用料、原状回復のた
めの費用、その他費用を差し引きます。
【施設利用料】
施設利用料＝（入園金×0.86÷180ヶ月）÷30日×入居日数（円未満切り捨
て）
※入居日数は、入居開始日から契約終了日までの日数とします。
※２人入居の場合は、２人のうちいずれかにつき上記に該当し契約の一部を終
了する場合、２人目入園金または追加入園金を対象として、算出します。
【原状回復のための費用（入居者の責めに基づく場合）】
目的施設及び備品について汚損、破損、滅失、その他財団の承認を得ずに原状
を変更した場合の原状回復のための費用。
【その他費用】
管理費（退去日まで）、食費、光熱水費、その他施設使用料等。
22
一時金の支払方法
入園金は、財団の定める支払期日までに一括して、所定の口座に払い込むものと
します。
月払い方式
月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
料金プラン
プラン名称
月額
計
なし
なし
家賃相
当額
あり
あり
介護
費用
（内訳）
食費
光熱
水費
管理費
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算家賃相当額
定
根
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
拠
食費
光熱水費
管理費
一時金方式・月払い方式共通
介護保険サービスの自己負担額
内容
※要介護度に応じて介護保険給付の1割分を自己負担（消費税非課税）
区分
介護給付費の
単位
30日分の
目安
代理受理時の
自己負担分
要支援１
179単位/日
55,149円
5,515円
要支援２
308単位/日
94,894円
9,490円
要介護１
533単位/日
164,217円
16,422円
要介護２
597単位/日
183,935円
18,394円
要介護３
666単位/日
205,194円
20,520円
要介護４
730単位/日
224,913円
22,492円
要介護５
798単位/日
245,863円
24,587円
23
このほか、下記５点の加算について、同意によりご負担いただきます。
介護給付費の
30日分の
代理受理時の
区分
単位
目安
自己負担分
夜間看護体制
加算
10単位/日
3,081円
308円
但し要支援１及
び要支援２以外
個別機能訓練
加算
医療機関連携
加算
サービス提供
体制強化加算
看取り介護
加算（最大）
但し要支援１及
び要支援２以外
12単位/日
3,697円
370円
80単位/月
821円
82円
18単位/日
5,545円
555円
6,528単位
67,042円
6,704円
※当ホームの介護費は、１単位＝10.27円です。
※看取り介護加算については、最大額を記載しています。
※上記に加え、「介護職員処遇改善加算」として「介護給付費及び加算給
付費の合計額に対する６.1％の金額」の1割をご負担いただきます。
※介護保険に係わる利用料は非課税です。
※介護保険法令等の変更があった場合には、当該利用料を変更することが
あります。
人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）
なし
あり
内容
介護金
（一時金・月額・日割）
利用料 302.4万円（税込）
※前掲の一時金（入園金）に含まれる
算定
長期推計に基づき、要介護者等2.5人に対し週37.5時間換算で介護・看
根拠
護職員を１人以上配置するための費用
支払い一時金・月単位（日割りの有無
あり・
なし
）
方法
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料
個別的な選択による生活支援サービス
あり
なし
算定
根拠
料金改定の手続
管理費、食堂、及び入居者の希望により提供されるサービス等の費用、使用料の改
定については、園を代表する職員および入居者の代表委員により構成される運営連
絡会の意見を聞いたうえで行う。
24
６．千葉県有料老人ホーム設置運営指導指針に対する適合性
千葉県有料老人ホーム設置に係る事前協議等実施要綱に関する手続き
地元市町村長の意見書
平成６年３月１６日
千葉県に対する事前協議終了日
平成６年３月２２日
千葉県知事に対する設置届提出日
平成６年１２月１日
千葉県有料老人ホーム設置運営指導指針に対する適合
適用する設置運営指導指針（下記のいずれかに「○」印を記入）
平成２４年４月１日施行の設置運営指導指針
平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針
平成２０年４月１日施行の設置運営指導指針の特例措置
平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針
平成１８年６月２０日施行の設置運営指導指針の特例措置
平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針
平成１４年１２月２日施行の設置運営指導指針の特例措置
平成１３年３月１日施行の設置運営指導指針
平成１３年３月１日施行の設置運営指導指針施行前の設置施設
上記の適用する指針における適合の可否
個室の整備
不適合
適合
廊下幅
不適合
適合
居室面積
不適合
適合
必要な諸室
不適合
適合
フロア諸機能
不適合
適合
スプリンクラー設備
不適合
適合
その他
適合
不適合
上記不適合に対する対応について
○
添付書類：
『介護サービス等の一覧表』
『費用および使用料一覧』『介護基準（介護に関するサービス）
』
〇有料老人ホーム入居契約に係る重要事項説明の確認欄
説明年月日
説明を受けた方署名
説明者
平成
年
月
日
印
署名
印
署名
印
〇介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護利用契約に係る重要事項説明の確認欄
説明者署名
印
私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、指定特定施設入居者生活介護
サービスの提供開始に同意しました。
平成
年
月
日
号室
入居者氏名
印
上記署名代行者（本人が署名できない場合）
入居者との続柄：配偶者・身元引受人・家族（具体的に
）
・その他（具体的に
）
私は本人に代わり、上記署名を行いました。
住所
氏名
25
印
別
添
介護サービス等の一覧表
特定施設入居
者生活介護費
で、実施する
サービス
介護サービス
食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関・指定病院）
通院介助（協力医療機関・指定病院以外）
生活サービス
居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事
おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理
健康管理サービス
定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関・指定病院）
入退院時の同行（協力医療機関・指定病院以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問
特定施設入居
者生活介護費、
各種一時金、月
額の利用料等
で、実施するサ
ービス
別途利用料を
徴収した上
で、実施する
サービス
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
考
※詳細は別紙『介護に関するサービス一覧表』を参照
要支援者・要介護者
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
-26-
備
自立者への
一時的介護サービス、等
実施していない
実施していない
実施していない
実施していない
実施していない
実施していない
実施していない
実施していない
別紙
項
管
理
費用および使用料一覧表
目
税
費
１人入居
２人入居
込
価
割増管理費日額
酒
類
（※）
公共料金等
水
道
料
冷暖房費
給湯料
（介護居室のみ）
コインランドリー
格
本体価格
月額 69,660 円
月額 101,520 円
朝食
１食
昼食
１食
夕食
１食
事治療食
１食
特別食（ｷｻﾞﾐ食等）１食
アラカルト
１食
アラカルト(小鉢) １食
食
【表示有効期限:平成 27 年７月 3１日】
756 円
648 円
1,188 円
（同上）
（同上）
400 円
100 円
1,836 円
ビール(中ビン 500ml)
378 円
ビール(小ビン 334ml)
324 円
日本酒(１合)
378 円
ワイン(187ml)
378 円
ガス料、電気料、電話料等公共料金は、
これを供給する事業体の料金規定によ
ります。
基本料金および使用料金は公共料金に
準じます。
冷房（6 月～9 月）、暖房（11 月～3 月）
冷暖房使用料（カロリー消費料）及び
給湯使用料を園の料金規定に当てはめ
て計算します。
洗濯機
１回
150 円
乾燥機
４０分
100 円
備
考
64,500 円毎月 15 日に当月分を口座より
94,000 円引落しいたします。
700 円＊毎月 15 日に前月召し上がっ
600 円
た食数分の料金を口座より
1,100 円
引落しいたします。
（同上）＊ランチバイキング、お楽し
み膳や特別料理について
（同上）
は、別料金となります。
1,700 円
350 円
300 円
350 円
350 円
――
――
毎月 15 日に前月分を入居者の
口座より引落しいたします。
契約書第 7 条第 2 項をご参照
ください。
毎月 15 日に前月召し上がった
分の料金を口座より引き落し
いたします。
各事業体の支払方法により、
ご入居者が直接事業体にお支
払いただきます。
毎月 15 日に口座より引落しい
たします。
――
毎月 15 日に口座より引落しい
たします。
――
コイン入れにお願いいたしま
す。
管理費と併せて引落しいたし
ます。
ﾄﾗﾝｸﾙｰﾑ使用料月額
１区画
2,700 円
2,500 円
月額
１区画
7,560 円
7,000 円管理費と併せて引落しいたし
ます。
駐車場使用料
（宿泊）
大人
１泊
ゲストルーム小人
１泊
使用料（休憩）11:00～16:00
１名利用
１室
２名以上利用
１室
4,320 円
3,240 円
4,000 円
3,000 円
1,080 円
2,160 円
1,000 円
2,000 円
- 27 -
＊料金はチェックアウト時
に、生活サービスセンター
にてご精算いたします。管
理費と併せてのご精算もい
たします。
＊小人料金は 3 歳以上小学生
以下が対象となります。
来客食事代
（ ※ ）
項目
コピー代
朝食
昼食
夕食
１食
１食
１食
税
込
白黒コピー
カラーコピー
864 円
756 円
1,296 円
価格
1枚
1枚
10 円
50 円
FAX 送信代送信に係る実費
ワープロ入力Ａ４版サイズ
1枚
300 円
テプラ作成
１枚
40 円
１請求につき
300 円
個人情報の
（別にコピー代、郵送料等の実費が必
開示料
要となります。）
事前に生活サービスセンター
へご予約、料金をお支払いの
800 円
うえ、ご利用ください。
700 円
＊ランチバイキング、お楽し
1,200 円
み膳や特別料理について
は、別料金となります。
本体価格
備
考
生活サービスセンター前のコ
――
ピー機（セルフサービス）を
ご利用下さい。
生活サービスセンターへお申
――
し出ください。その都度、ご
精算いたします。
――
開示請求書１枚につき、開示
料を精算していただきます。
（１）喫茶ラウンジでの飲食、ＦＡＸ送信、生活サービスセンターで販売する電球・乾電池、
居室の鍵を紛失した場合の再作製等の場合には、所定の料金が必要になります。
（２）各種行事（遠足等）に参加した場合には、実費が必要です。
■ 松戸ニッセイ聖隷クリニック、在宅介護サービスセンター「ベル」、ニッセイセントラルフ
ィットネスクラブ松戸の利用料は、以下のとおりです。
項
目
松戸ニッセ
イ聖隷クリ
ニック
税
医療費
込
価
格
本体価格
健康保険診療による、一部自
己負担が必要となります。
個室料１日につき
2,160 円
介護基準を超えるサービスをご希望の
場合等に、下記の料金にてご利用でき
ます。
在宅介護サ・訪問ケアサービス料金：
2,268 円／時間
ービスセン
ター『ベル』
- 28 -
考
松戸ニッセイ聖隷クリニック
にてご精算いたします。
2,000 円
2,100 円管理費と併せて引落しいたし
/時間ます。
＊日常生活用品については、ご自宅にある
ものを使用させていただきます。
（詳細は、在宅介護サービスセンターに
お問い合わせください。
）
ニッセイセ・利用料は健康管理金に含まれていま
ントラルフ
すので、その都度の利用料は必要あ
ィットネス
りません。（一部有料プログラムが
クラブ松戸
あります。）
備
―――
介護に関するサービス
有料老人ホーム「ウェル・エイジング・プラザ松戸ニッセイエデンの園」介護基準
松戸ニッセイエデンの園の介護に関するサービスには、介護保険法に基づく認定を受けていない方へのサービス（生活支援サービス）・介護保険法に基づき要支援と認定された方へ
のサービス（介護予防サービス）・介護保険法に基づき要介護と認定された方へのサービス（介護サービス）があります。生活支援サービス・介護予防サービス・介護サービス（以下、
介護に関するサービスという）は、介護基準に基づいて提供いたします。
（１）介護に関するサービスを提供する場所
介護保険制度による認定
非該当（自立または未認定）
要支援１・２
要介護１～５
主として介護を提供する場所
一般居室又は一時介護室（静養室）
一時介護室（静養室）又は介護居室、
状態・状況によって一般居室
一時介護室（静養室）又は介護居室
状態・状況によって一般居室
※上記は一般的な目安です。ご入居者の状態・状況に応じて介護を行う場所が変更となる場合があります。
（２）介護保険制度による認定区分と各サービスについて
非該当（自立または未認定）
要支援１・２
要介護１～５
生活支援サービス
介護予防サービス
介護サービス
病気や怪我等により生活家事一般を行うことが困難な場合に、一
時的に日常生活の支援をするサービスです。
また、要支援や要介護の状態にならないことを目的とした、生活
機能の低下予防（運動機能の向上・口腔機能の向上･栄養改善な
ど）を行うサービスです。
要支援の状態の改善や悪化予防を目的とし、生活機能の低下予防
（運動機能の向上･口腔機能の向上・栄養改善など）や日常生活
行為の改善ができるよう支援を行うサービスです。
要介護状態であっても、生活機能の維持を目的とし、その方の能
力を最大限に活かすことができるような支援を行うサービスです。
（３）介護に関するサービスの提供場所とサービス内容
①園は下表の中から、その方に適した介護に関するサービスを提供いたします。
②一覧表の提供するサービスの回数は、上限を示したものです。
③一時介護室（静養室）は共用施設です。一般居室の方で介護に関するサービスを受けることができる基準を満たしている方はどなたでもご利用できます。
④一覧表の用語の意味は、次のとおりです。
（必要に応じ）・・・・・・・・介護の必要性を判断し、必要なサービスを提供すること
（必要に応じ適宜）・・・・・・介護の必要性を判断し、計画的にサービスを提供すること
（随時）・・・・・・・・・・・必要なときにいつでも対応すること
専
用
居
室
一般居室
心身の状況に応じてサービスを受けることが
できる基準
提供するサービス内容
○巡回
・昼間（午前７時から午後７時）
・夜間（午後７時から午前７時）
○家事
・居室清掃・整理
・シーツ交換・布団乾燥
・洗濯・洗濯干し及び収納
・朝の環境整備（窓明け・寝具の整え）
・衣替え
・ゴミ出し
・メールボックス内の投函物の配達
○食事
・居室への配膳・下膳
・食堂での配膳・下膳
・食事介助
・食事中の見守り
・水分補給
○排泄
・後片付け（ポータブルトイレ・紙おむつ）
・動作介助
・おむつ交換
○入浴等
・入浴中の見守り
・清拭
・入浴介助（一般浴槽）
・入浴介助（機械浴槽）
○清潔保持
・洗髪
・髭剃り
・爪切り・耳掃除
・口腔等の衛生（歯磨き・義歯洗浄）
○身辺介助・見守り
・居室からの移動（園内）
・体位の変換
・衣類の着脱
・身嗜み介助
○緊急時対応
・緊急通報・通話装置
○身辺の対処困難時の対応
○通院の介助（付設診療所・指定病院）
・付添い
・送迎
・受診手続き
・薬受取り代行
○入退院時の送迎（付設診療所・指定病院）
○入院先の病院訪問（付設診療所・指定病院）
・買物
・メールボックス内の投函物の配達
・洗濯
○代行
・所定店舗での買物｛イトーヨーカ堂(松戸店・
八柱店)・ウェルシア（松戸高塚薬局）｝
・所定役所手続き（松戸市役所）
○退院時の家事代行
・居室清掃・整理
○余暇活動
・園内行事、企画
・園外企画
○機能訓練
・デイケアレクリエーション
○生活機能低下予防
・運動機能の向上
・栄養改善
・口腔機能の向上
・閉じこもり予防の支援
・うつ予防の支援
・認知症予防の支援
○ 療養上の世話
・薬の管理
・脈拍・体温・血圧の測定等
・栄養相談
○ 介護相談・助言
共用施設
介護居室
一時介護室（静養室）
・加齢による体力低下等により、ご自分で生活家事
一般を行うことが困難な場合
・病気や怪我により、ご自分で一時的に生活家事一
般を行うことが困難な場合
・加齢による体力低下等により、生活家事一般の援
助と身体的な介護が日常的に必要となった場合
・認知症になって、生活家事一般の援助と身体的
な介護を日常的に必要とする場合（但し、精神科
での専門的な入院治療を必要とする場合を除く）
・加齢による体力低下等により、生活家事一般の援助
と身体的な介護が一時的に必要となった場合
・病気や怪我により、ご自分で一時的に生活家事一般
を行うことが困難な場合
・医療機関からは退院したが、居室での生活に復帰
するにはある程度の期間を要する場合
・介護居室への住替えを決定するために、一定の期間
を必要とする場合（通常６ヶ月以内を目安とします）
・２人入居のうち、１人が加齢による体力低下或いは
認知症になって、介護が日常的に必要となった場合
【身体状況】
歩行・・・・・やや不自由だが自力で可能
食事・・・・・同上
入浴・・・・・同上
排泄・・・・・同上
衣服の着脱・・・・・同上
【身体状況】
歩行・・・・・不自由で介助が必要
食事・・・・・同上
入浴・・・・・同上
排泄・・・・・同上
衣服の着脱・・・・・同上
【身体状況】
歩行・・・・・不自由で介助が必要
食事・・・・・同上
入浴・・・・・同上
排泄・・・・・同上
衣服の着脱・・・・・同上
定時巡回３回／１日更に状態により随時巡回
定時巡回３回／１日更に状態により随時巡回
定時巡回３回／１日更に状態により随時巡回
定時巡回３回／１日更に状態により随時巡回
１回／１週（１時間／１回）
３回／１週
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
１回／１週（１時間／１回）
３回／１週
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ３回／１週（大浴場にて行います）
必要に応じ３回／１週
（デイケアルームにて行います）
――――――
必要に応じ３回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ３回／１週
必要に応じ３回／１週
（デイケアルームにて行います）
必要に応じ３回／１週（大浴場又はデイケアルームに
必要に応じ３回／１週
て行います）
必要に応じ３回／１週
（デイケアルームにて行います）
必要に応じ３回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ３回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ１回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ３回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ１回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ３回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ１回／１週（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
随時
必要に応じ
随時
必要に応じ
随時
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
１回／１週
・・・・・・手術前後等は必要に応じ
１回／１週
・・・・・手術前後等は必要に応じ
１回／１週
・・・・・・手術前後等は必要に応じ
必要に応じ１回／１週
必要に応じ１回／１週
必要に応じ１回／１週
必要に応じ１回／１週
必要に応じ１回／１週
必要に応じ１回／１週
必要に応じ退院前に１回
必要に応じ退院前に１回
必要に応じ退院前に１回
必要に応じ適宜
必要に応じ適宜
必要に応じ適宜
必要に応じ適宜
必要に応じ適宜
必要に応じ適宜
毎日（デイケアルームにて行います）
毎日（デイケアルームにて行います）
毎日（デイケアルームにて行います）
――――――
――――――
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
１回／１週（１時間／１回）
２回／１年
（大食堂にて行います）
（デイケアルームにて行います）
（デイケアルームにて行います）
（デイケアルームにて行います）
必要に応じ１日１回
――――――
――――――
――――――
――――――
――――――
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ（生活サービスセンターにて行います）
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
ー 29 ー
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ
必要に応じ（デイケアルームにて行います）
必要に応じ
専
用
居
室
一般居室
サービス提供時間とサービス計画について
費用
共用施設
介護居室
・サービス提供時間や方法等については、ご本
人等と相談します。また、必要に応じて介護
に関するサービス計画に基づき、サービスを
提供します。
・サービス提供時間は、原則として 9:00～
16：30です。但し、食事の配下膳について
は、7：30～19：00です。
・家事は１回１時間ですが、これは職員が１
名で行う場合です。２名で行う場合は１回
３０分となります。
・サービス提供時間や方法等については、ご
本人等と相談します。また、介護に関する
サービス計画に基づき、サービスを提供し
ます。
・認定者以外の方々に提供する生活支援サービ
スの費用は、管理費の一部により賄われます。
・認定者の方々に提供する介護予防サービスや
介護サービスの費用は、介護報酬により賄わ
れます。
・認定者の方々に提供する介護予防サービスや
介護サービスの費用は、介護報酬により賄わ
れます。
・介護居室にお住まいの方々に対する人員過配
置サービスを提供するための費用は、介護金
により賄われます。（人員過配置とは介護居
室対応の基準人員を上回る手厚い職員配置の
ことです。）
・家事、通院の介助、入院先の病院訪問、代行
のサービス提供時間は、9：00～16：30
とします。
・日常生活用品（おむつ、髭剃り、歯ブラシ等）についてはご自身でご用意いただきます。
・余暇活動の参加費等実費は自己負担になるものがあります。
・認定者以外の方々の指定病院への通院介助に伴うガソリン代、駐車場料金は自己負担になりま
す。
備考
・家事等の援助以外に、日中軽度な介護が必要
になった場合、７：００～１９：００までデ
イケアルームをご利用いただくことにより、
一般居室での生活の継続を支援します。
・介護居室が満室の場合、住替えまでの期間は
介護居室と同等の介護に関するサービスを提
供します。
・一時介護室（静養室）が満室の場合、利用で
きるまでの期間は一時介護室（静養室）と同
等の介護に関するサービスを提供します。
一時介護室（静養室）
・サービス提供時間や方法等については、ご本人
等と相談します。また、介護に関するサービス
計画に基づき、サービスを提供します。
・家事、通院の介助、入院先の病院訪問、代行の
サービス提供時間は、9：00～16：30としま
す。
・認定者以外の方々に提供する生活支援サービス
の費用は、管理費の一部により賄われます。
・認定者の方々に提供する介護予防サービスや介
護サービスの費用は、介護報酬により賄われま
す。
同左
・居室への復帰および一時介護室（静養室）利用
の継続については、利用者の心身の状態等によ
り介護サービス判定委員会にて随時判定します。
・一時介護室（静養室）は共用施設のため、一般
居室からの住替えの必要はありません。利用中
は一般居室の管理費、水光熱費の基本料金等を
お支払いいただくことになります。
（４）介護に関するサービスの利用方法
１．生活支援サービス
（認定者以外の方に提供するサービス）
①病気や怪我等で一時的な日常生活の支援をご希望される場合は、「生活支援サービス申請書」をご記入の上、一般居室サービス課にご提出ください。
介護サービス判定委員会にて、ご入居者の心身の状態等について総合的に判断し、サービスの要否を決定します。
※ 突発的･緊急を要する場合は、サービスの実施後に提出していただきます。
②定期健康診査時に「介護予防のための生活機能評価表」にて要支援・要介護のおそれのある方を把握し、必要な方に生活機能低下予防のサービスを提供い
たします。また、サービス開始時に「生活支援サービス申請書」を提出していただきます。
２．介護予防サービス（要支援と認定された
方）
介護サービス（要介護と認定された方）
・ご本人が希望する場合または園の生活支援サービスを６ヶ月以上受けているご入居者の場合は、原則としてご本人の同意を得た上で、介護保険法に基づき
要介護認定等を受けていただきます。
・サービスを受けるまでの流れは下記のとおりです。
①管轄の市区町村への要介護認定等申請については、ご本人や身元引受人等でもできますが、介護支援専門員に申請の代行を依頼することができます。
②要介護認定等を申請した後、市区町村職員または市区町村から委託を受けた調査員が身体の状態等の聞き取り調査に伺います。
③調査後、訪問調査の結果と主治医の意見書をもとにして、市区町村の介護認定審査会で審査・判定し、認定結果がご本人に文書で通知されます。
④要介護等の認定を受けてから介護保険サービスである「介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護」の契約をしていただきます。
⑤契約後、介護支援専門員がご本人または身元引受人等の希望・心身の状態等を総合的に勘案し、「介護予防特定施設入居者生活介護サービス計画または
特定施設入居者生活介護サービス計画」を作成し、同意を得た上でサービスを提供いたします。
（５）その他
１．介護サービス判定委員会について
・委員会は、総園長、診療所医師、副園長、各職場長等で構成し、原則として月１回開催します。（必要に応じて定期開催日以外に開催する。）
・委員会は、ご入居者が生活支援サービスを申請した場合はご入居者の心身の状態等について総合的に判断し、サービスの要否を決定します。
・委員会は、介護予防特定施設入居者生活介護サービス計画または特定施設入居者生活介護サービス計画やサービスの提供についての報告を受け、サービス
が円滑かつ適切に行われるように努めます。
２．一時介護室（静養室）の利用について
・加齢による体力低下、病気や怪我により一時的に生活家事一般の援助と身体的な介護が必要となった場合、または２人入居のうち１人が日常的に介護が必
要となった場合は、状態・状況によって、一時介護室(静養室)の利用となります。{詳しくは、（3）介護に関するサービスの提供場所とサービス内容の
「心身の状況に応じてサービスが受けることができる基準の共用施設:一時介護室（静養室）」の欄をご参照下さい。}
《一時介護室(静養室)利用の流れ》
①ご本人の心身状況・医療状況について総合的にそれらを把握し、ご本人または身元引受人等に一時介護室(静養室)利用の説明をいたします。
②ご本人または身元引受人等の同意を得た後に、「一時介護室(静養室)利用及び経過観察開始同意書」を提出していただきます。
③「一時介護室(静養室)利用及び経過観察開始同意書」を提出後、介護サービス判定委員会にて心身の状態や日常生活等について総合的に判断し、一時介
護室(静養室)利用の適否を決定します。
３．介護居室への住替えについて
・１人入居、または２人入居で２人とも介護が日常的に必要となった場合は、一般居室から介護居室に住替えていただきます。
・介護居室への住替え時には、一時介護室（静養室）において一定期間（通常６ヶ月以内を目安とします）の経過を見た上で、適否について判定します。
・住替えに伴い、一般居室の利用権は消滅し、新たに介護居室の利用権が生じます。この場合、新たな追加費用はありません。
・介護居室に住替えた場合、一般居室に比して居室の専用面積が減少します。入居後一１５年(注）以内で住替えた場合、入園金の精算（返還）を行います
（精算方法は「入居契約書」ご参照）。1５年（注）を超過して住替えた場合は、精算は行いません。
（注）平成２４年３月３１日までのご契約者は、入居契約書記載の期間。
《住替えの流れ》
①ご本人の心身状況・医療状況について、総合的にそれらの状態を把握した上で、ご本人または身元引受人等に介護居室への住替えについて説明し、ご本
人の意向及び身元引受人等の意見を聴くなどの慎重な検討を行います。
②ご本人または身元引受人等の同意を得た後に、「介護居室住替え申請書」を提出していただきます。
③「介護居室住替え申請書」を提出後、介護サービス判定委員会にて心身の状態・日常生活等について総合的に判定し、住替えの適否を決定します。
４．介護に関するサービスの苦情処理に
ついて
・園内に苦情処理委員会を設置します。介護に関するサービスの苦情については、誠意をもって迅速に対応し、その責任者は総園長、窓口は一般居室サービ
５．指定病院について
・指定病院とは、○通院の介助、○入退院時の送迎、○入院先の病院訪問の各サービスの対象となる下記の医療機関のことです。
①松戸市内の病院・・・・・・新東京病院、松戸市立福祉医療センター東松戸病院、松戸市立病院、千葉西総合病院、稲富歯科クリニック、小松歯科
医院、ラビット歯科
②市川市内の病院・・・・・・東京歯科大学市川総合病院、国立国際医療研究センター国府台病院、市川市リハビリテーション病院
ス課または介護居室サービス課です。
・苦情については、その事実関係を確認、再調査した上で苦情処理委員会にて検討いたします。その結果については、窓口の担当者が説明いたします。
・（公社）全国有料老人ホーム協会、行政機関等に苦情を申し立てることができます。
平成2７年4月1日
ー 30 ー
別添
松戸ニッセイエデンの園入居一時金の算定根拠について
松戸ニッセイエデンの園では、家賃相当額について入居一時金方式を採用しています。
これは、千葉県の「有料老人ホーム設置運営標準指導指針」に定めるとおり、「終身にわたって
受領すべき家賃相当額の全部又は一部を前払金として一括して受領するもの」で、その算定の
基礎についても、同指導指針に定める次の考え方に従っています。
入居一時金＝（１か月の家賃相当額×想定居住期間（月数））＋（想定居住期間を超えて契約
が継続する場合に備えて受領する額）
上記のうち「想定居住期間（月数）」と「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受
領する額」（以下、「想定居住期間等」といいます。）の具体的な算定方法は、厚生労働省が事務
連絡(H24.3.16)で示した試算モデル等によります。
※算定に当たって、「想定居住期間」については、入居している又は入居することが想定される
高齢者（母集団）の入居後の隔年経過時点での居住継続率をもとに、全体の居住継続率が
概ね５０％となるまでの期間を考慮して設定しています。
以下、当園の入居一時金の設定について、算定根拠をお示しします。
○まず、ニッセイエデンの園の入居時年齢を男性 75 歳、女性 74 歳と見込み、上記の厚労省試
算モデル及び簡易生命表を使用して、男女別かつ年齢別の想定居住期間（償却期間）等を算
出しました。
○この算出結果は以下のとおりです。
【想定居住期間】１５年（１８０か月）
【想定居住期間を超える費用の入居一時金総額に対する割合】１４％
○当園ではこの結果に基づき、例えばＡ１タイプの居室（平均入居一時金２，９４９．８万円）につ
いて、以下の設定を行っています。
・入居一時金の額２，９４９．８万円（１か月あたりの家賃相当額１４０，９３５円）
（内訳）
・非返還額
総額の１４％（４１３．０万円）
※入居日の翌日から起算して３か月を超えた場合は返還しません。
・返還対象額総額の８６％（２，５３６．８万円）
※想定居住期間内に契約が終了した場合、契約終了日から想定居住期間満了日までの分を返金
します。
○１か月あたりの家賃相当額は、同指導指針に基づき、土地取得費、建設費、借入利息等を基
礎として算定しています。（１か月の家賃相当額は「入居一時金×８６％÷１８０か月」で算出
できます。）
○なお、入居一時金には、対価性のない権利金等は含まれておりません。
31

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