記載例（別記第１号様式）農用地等借受希望（受け手）申込書平成 ○○ 年 ○ 月・女 ○ 日公益財団法人高知県農業公社理事長　様フリガナコウチ　タロウ申込者氏名高知　太郎男生年月日・性別高印知 ○○○－○○○○ 〒 ○○ 昭和　･　平成高知住　所 ○○ 県年 ○ 月 ○ 日 ○○○町市 ○○マンション○○○号電話番号 ○○○（○○○）○○○○ 該当項目にチェックしてください申請者の状況携帯番号 ○○○－○○○○－○○○○ ＊該当する全ての項目にチェック印を付けて、（）の書類を添付して下さい農業者（栽培面積など経営実績がわかるモノ）＊農地台帳の写しなど就農予定者（就農計画の写）法人（定款の写）認定農業者（経営改善計画認定書の写）認定新規就農者（就農計画認定書の写）人・農地プランの中心経営体（人・農地プランの写）【借受希望の農地】募集地域の別記リスト別に記入してください。（旧市町村単位）対象地域名例）高知市春野町借受希望面積･期間借受希望理由栽培予定品目面積： 10,000 ㎡＊複数の地域で借受を希望する場合は、対象地域毎に提出して下さい。期間：３年５年 10年＊該当する項目にチェック印を付けて下さい。規模拡大農地の集約化新規参入１５年その他（該当項目にチェックしてください）その他（＊具体的な品目名（ナス、キュウリなど）を記載し、栽培方法に○印を付けて下さい（注）記入欄が足りない場合は、別紙に記載して添付して下さい。＜品目名＞＜面積㎡＞＜栽培方法＞ナス 3,000 水稲　・　露地栽培　・　施設栽培キュウリ 2,000 水稲　・　露地栽培　・　施設栽培ユズ 5,000 水稲　・　露地栽培　・　施設栽培計 10,000 その他該当項目にチェッ＊ハウスや作業小屋等の設置について（注）クしてください設置予定無し設置予定有り（施設名・規模：ビニールハウス３反該当する項目にチェック印を付け、＊農薬・肥料等の使用予定について具体的な内容を記慣行栽培載して下さい。減農薬栽培を予定その他（具体的な栽培方法：記入欄が足りない場合は、別紙に記＊その他、特別な農地の利用予定があれば記載して下さい載して添付してくだビニールハウスでナスの水耕栽培を予定さい。【借受希望者の現況(新規就農者・新規参入者については記入不要）】 ※現在の経営規模所有地主な作付作物 ※確認事項） 1,000 水稲㎡借受地露地野菜該当項目にチェックしてください該当に○をお願いします） ※現在の経営規模は、農家台帳の経営耕作面積を記入ください。 5,000 施設野菜）㎡農作業受託果樹花き 10,000 ㎡合計 16,000 その他（）必ず記入してください。又公表に同意しない場合は応募対象者となりません。希望する・希望しない登録の自動更新希望同意する記載事項の公表について ※公表内容は氏名･名称,地域内農業者か新規参入者等,借受希望面積,栽培予定品目,その他理事長が必要と認めるもの。住所,生年月日,電話番号,携帯番号,申請者の状況で添付していただいた資料の内容については公表しません。農地中間管理事業の実施のために、この申込書に関する情報を利用することに同意します。個人情報の利用の同意（氏名）㎡高知　太郎高印知