さっぽろプレミアム商品券取扱店登録申請書（宛先）さっぽろプレミアム商品券発⾏事業実⾏委員会 ■誓約事項 1、登録申請を行う店舗は、裏面「取扱店募集要項」の「対象店舗」及び「対象業種」の条件を６、受領した使用済商品券を紛失・毀損した場合は、全て自らの責任で対応します。全て満たしております。７、上記のほか、商品券の取扱いについては、実行委員会が定めるルールを遵守します 2、商品券を利用できない商品・サービスに対して、商品券での支払いを受付けません。８、商品券の取扱いに関して、実行委員会から改善指示等があった場合にはそれに従い３、使用済商品券は全て所定のルールに従って換金の請求を行い、再流通はさせません。実行委員会による必要な調査を受け入れることに同意します。４、自らの店舗における商品・サービスの提供の対価として受領した使用済商品券について９、実行委員会が、店舗情報（店舗名・所在地・電話番号・業種）をホームページやのみ、換金の請求を行います。各種パンフレット等において公表することに同意します。５、換金の請求は所定の期日内に行い、いかなる場合も最終期日（平成28年2月10日）以降の請求は行いません。私は、以上のことについて以上のことについて遵守のことについて遵守することを遵守することを誓約することを誓約し誓約し、取扱店の取扱店の登録を登録を申請します申請します。します。平成27年印日代表者名月 ■個人情報の取扱についてこの登録申請書に記載された個⼈情報については、さっぽろプレミアム付商品券発⾏事業に関する業務の範囲内でのみ、利⽤・管理・保管されます。 ※太枠部分をご記⼊ください。記⼊漏れがありますと参加登録することができませんのでご注意ください。フリガナ法人名または個人事業主名フ ① リ所事業者情報ガ在ナリガナ代表者名電話番号（ー地フ E-mail 〒フリガナ連絡担当者名Ｆ（ＡＸ任番号意）アドレス任意）直近の決算期における年間売上高億 ※申請する札幌市内店舗の合計百万円広報物掲載情報欄～取扱店一覧のパンフレットやホームページ等に掲載する情報です～ ※同一事業者が複数店舗を同時申請する場合、さっぽろプレミアム商品券発行事業実行委員会ホームページより指定の書式をダウンロードし、全店舗リストを作成の上、CDまたはDVDなどの記録媒体メディアに記録し申請書に同封してください。フリ店フガ舗リナ名ガ □事業者情報の法⼈名または個⼈事業主名欄に同じナ〒 ② 店店舗電情舗所話在番地号報業種 □のいずれか１つにチェック □事業者情報の所在地欄に同じ舗ＵＲＦＡＸ番号 □事業者情報の電話番号欄に同じ □事業者情報のFAX番号欄に同じ □ 1）百貨店 □ 2）総合スーパー □ 3）食品スーパー □ 4）ドラッグストア □ 5）ホームセンター □ 6）⾐料品量販店 □ 7）家電量販店 □ 8）その他の専門量販店 □ 9）コンビニエンススト □ 10）専門店 □ 11）ガソリンスタン □ 12）飲食業 □ 13）理容・美容･ □ 14）趣味・スポーツ・娯 □ 15）その他の □ 16）宿泊業 □ 17）その他してください店ー洗濯・浴場業楽・旅⾏関連サービス業ア生活サービス業（個⼈商店を含む）ド・燃料⼩売店Ｌ ( ホームページアドレス )( 任意 ) ③ ⾦融機関口口座 □にチェックしてください情報座番号本・支店本・支所出張所 □普通 □当座店番号（右詰めでお書きください）口座名義カナ口座名義取扱店マニュアル・販促ツール送付先受付 1.銀行　2.金庫　3.信組 4.信連　5.農協　6.漁協 7.信漁連名種別 ① ※①事業者情報欄の法⼈名または個⼈事業主名、代表者名のいずれかと一致していること □ ①の事業者(本店)所在地 ② ③ 添付 □ ②の店舗所在地審査確認 ※お申し込みの際は、コピーを保存してください。再審査承認