平成 27 年度 CiRA 研究インターンシップ申請書 平成 27 年 月 日 iPS 細胞研究所長 殿 この度、貴研究所において「研究インターンシップ」に参加いたしたく、申請書を提出いたしま す。実施中は本プログラムの主旨に添って積極的に活動するとともに、指導教員による指導及び貴 研究所の規則を遵守することを誓約いたします。 ふ り が な 名 大学・学部名 連 絡 先 （Email） （電話） 現 住 所 氏 志望理由、および研究インターンシップで期待すること（400～1,000 字程度） 略歴（高校卒業以降から記載すること）および研究活動に関連する事柄 (卒業研究の内容等) 参加希望期間 （分かる範囲で） 指導を希望する主任研究者 （受入れ可能な主任研究者リスト を確認の上、第３希望まで記載す 平成 27 年 月 日 ～ 平成 27 年 月 日 およそ 日間程度 第１希望： 第２希望： ること。） 第３希望： 所属大学の許可を受けている 有 ・ 無 （内定となった場合、覚書を締結する必要があります） インターンシップ中 の滞在予定 ①自宅 ②ホテル（ウィークリーマンション） ③親戚、知人宅 ④その他（ ） ※ 本申請書は、６ 月 １ ２ 日 （ 金 ） までに iPS 細胞研究所総務掛（[email protected]） まで提出すること。 ※ 必要に応じて記載行数を変更して下さい。但し、2 ページ以内とすること。 ※ 本申請書にご記入いただいた情報をご本人の許可なく第三者に提供することはありません。
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