推薦入試出願資格（2-①-ｂ）確認書ふりがな氏平成性別学校名都・道・府・県 ☐ 中学校宛回答先月日生年月日 ☐ 男 ☐ 女名年平成年月立日生中学校住所〒ＴＥＬ ☐ 個人宛 e-mail Ⅰ. 主たる特別活動（評価の高い順番に記入して下さい）活動分野 ☐学術 ☐芸術 ☐スポーツ種目等の名称大会等の名称１実施年月日評価（結果）資料番号 ☐ 団体 ☐ 個人 ☐ 個人 ☐ 個人 ☐ 個人 ☐ 個人 ☐ 個人（補足説明）大会等の名称 2 実施年月日評価（結果）資料番号 ☐ 団体（補足説明）大会等の名称 3 実施年月日評価（結果）資料番号 ☐ 団体（補足説明） Ⅱ. その他の特別活動（評価の高い順番に記入して下さい）活動分野 ☐学術 ☐芸術 ☐スポーツ種目等の名称大会等の名称１実施年月日評価（結果）資料番号 ☐ 団体（補足説明）大会等の名称 2 実施年月日評価（結果）資料番号 ☐ 団体（補足説明）大会等の名称実施年月日資料番号 3 ☐ 団体評価（結果）（補足説明） 1. 2. 3. 4. 5. 本確認書では、中学校 3 年間の特別活動の内容のみ確認します。教科の評定については、出願時に確認します。特別活動が複数ある場合は、主たる種目は「Ⅰ」、その他の種目は「Ⅱ」に記入して下さい。実績を示す資料は、コピー（A4 またはレターサイズ）を添付して下さい。（番号及び説明を付箋等で付けて下さい）提出された資料は、原則として返却致しません。審査結果は、希望される回答先にお知らせします。出願は中学校を通して行って下さい。【2015 年度茗溪学園高等学校】