「大腸がん」とは？ 「大腸の粘膜から生じる上皮性悪性腫瘍」のこと Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸がんはなぜ怖い？⇒転移と進行 深達度 大腸壁 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸がんの内視鏡治療（大腸カメラ） 適応は 早期癌（M・SM 癌）の浅いもの に限られます (当院の大腸内視鏡) 内視鏡検査 3000↑/年 内視鏡的腫瘍切除件数 腺腫：200件以上 癌 ：20件以上 偶発症：出血・穿孔 （頻度は合計で0.3％） 費用：約6万円 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸癌の進行度～stage分類 Stage 0 Stage Ⅰ Stage Ⅱ リンパ節転移 があれば Stage Ⅲ 3個まではⅢa 4個以上でⅢb 一つでもあればStage Ⅳ Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸癌の治療法はstageで決まります M癌 浅いSM癌 内視鏡切除 深いSM癌 MP癌 腹腔鏡手術 のよい適応 SSより深い癌 腹腔鏡手術も 可能だが， 大きな腫瘍は 開腹手術 手術で摘出したリン パ節を顕微鏡で検 査して判定 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 手術療法～その基本的な考え方 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸がんの場所と切除範囲 横行結腸 横行結腸 上 行 結 腸 下行結腸 盲腸 直腸 虫垂 上行結腸癌⇒結腸右半切除 S状結腸 S状結腸癌⇒S状結腸切除 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 直腸低位前方切除術 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 腹会陰式直腸切断術（Miles’手術） Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 肛門温存手術とは？ 一般 当院 究極 肛門挙筋 肛門管上縁 外肛門括約筋 歯状線 内肛門括約筋 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 経腹経肛門的直腸切除～肛門温存 ESR 括約筋温存切除 究極 ISR 肛門挙筋 肛門管上縁 外肛門括約筋 内肛門括約筋 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 括約筋切除を伴う肛門温存手術 ＝内括約筋切除術（ISR) 究 極 問題点は 合併症（縫合不全・肛門狭窄）と肛門機能（排便回数,便漏れなど） 当院での適応 腫瘍下縁から切離縁までの距離が2cmとれる腫瘍．肛門挙筋との固着がない． 強い肛門温存希望があること． •長期的な肛門機能の温存のためには術 後早期に腸と肛門とつないだ部分の安静 （便が通過しないこと）が望ましいです． •そこで一時的人工肛門を造設します． •この人工肛門は約3～6カ月後にがんの 再発がないこと,肛門機能が保たれている ことを確認してから閉鎖します． Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 内括約筋切除による肛門温存症例 大腸カメラ 直腸がん 肛門 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸がんの腹腔鏡手術 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 腹腔鏡手術の利点と問題点 利点 創が小さく美容上優れている． 開腹手術よりも痛みが少ない． 術後消化管運動の回復が早い． 拡大視効果による出血の少ない精密な手術 問題点 開腹手術より手術時間が長い． 腹腔鏡器械の設備投資が必要． 習熟した術者・助手が必要． Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery なぜ腹腔鏡手術？ 大動脈 壁側腹膜 腸間膜 腸 腸 後腹膜 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery さらに傷の少ない手術 Reduced Port Surgery(RPS) Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 開腹手術と腹腔鏡手術の創部（直腸癌） 開腹手術 腹腔鏡手術（RPS） Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸癌手術における腹腔鏡・RPS 全体 腹腔鏡 Reduced Port 腹腔鏡 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 【術後の短期合併症比較】 n(%) 定型法群(n=531) 表層SSI 腹腔内膿瘍 縫合不全 術後腸閉塞 創治癒不全 呼吸器系 心血管系 消化器系 泌尿器系 22例(4.1%) 5例(0.9%) 16例(3.0%) 4例(0.7%) 0例 2例(0.2%) 2例(0.2%) 5例(0.9%) 1例(0.1%) RPS群(n=55) 1例(1.8%) 1例(1.8%) 1例(1.8%) 0例 0例 0例 1例(1.8%) 0例 0例 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 腹腔鏡下手術（直腸・従来法） 腹腔鏡下-直腸前方切除（切除，吻合） 腹腔鏡下-右半結腸切除術（RPS） 腹腔鏡補助下-内括約筋切除 術中出血量で分けた症例数の推移 160 (cases) 140 120 100 80 60 40 20 0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 50ml以下 201～500ml 51～100ml 501～1000ml 101～200ml 1001ml以上 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 術後在院日数の推移 (cases) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 7日以下 8～10日 11～20日 21～30日 31日以上 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸がん術後の実際 歩行・飲水 手術 スタート食 尿カテ抜去 全粥摂食 粥食開始 退院or 点滴終了 ストーマ ケア習得 へ 41 40 39 18 38 BT 10 37 7 CRP値 1 36 0.04 35 当日 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目 6日目 7日目 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 閉腹手技（腹腔鏡手術・臍部） Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 大腸癌手術におけるSSI頻度の推移 100% 80% 60% 40% 20% 0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 23.5% 12.8% 32.4% 13.2% 6.6% 10.6% 3.9% 2.5% 3.8% 1.4% 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 合併症の動向（結腸癌） 120 100 80 60 40 20 0 合併症なし その他 術後腸閉塞 縫合不全 創感染 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 40 7 1 1 13 53 9 2 0 7 50 4 0 0 22 58 5 1 3 10 63 6 0 0 4 63 10 1 3 12 62 0 1 2 4 61 1 1 3 1 83 1 0 1 3 90 2 0 2 3 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery 合併症の動向（直腸癌） 70 60 50 40 30 20 10 0 合併症なし その他 術後腸閉塞 縫合不全 創感染 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 28 3 0 4 5 28 4 1 4 1 7 4 2 4 9 34 2 2 2 4 38 4 2 2 4 32 7 1 1 2 49 4 0 4 1 38 5 1 4 1 43 4 1 3 2 50 1 2 4 3 Hakodate Municipal Hospital Gastroenterology Center Dept. of Surgery
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