診療情報提供書（糖尿病2泊3日教育入院紹介用）

診療情報提供書（糖尿病2泊3日教育入院紹介用）
平成　年　月　日
依頼先診療科：
聖マリア病院　糖尿病内分泌内科
希望担当医名：
〔布井清秀・佐藤雄一・内薗祐二・その他（　）・担当医　〕
※聖マリア病院における受診歴（
有・無）
有の場合、当院のＩＤ番号　⇒ ＩＤ
が分かればご記入ください　⇒
ふりがな
男
患者
氏名
女
患者
住所
生年
月日
年齢
明大
昭平
年
電話：　（　）　月
日
歳
職業
紹介元医療機関
電話番号
施設名称
施設住所
医師氏名
FAX番号
1）傷病名
2）既往歴
□糖尿病 1型・ 2型・その他( )
3）家族歴
□その他
4）紹介目的
□ 食事療法について ⇒ 現在の指示量　kcal 食塩　ｇ/日　蛋白　ｇ/日
□ 運動療法について ⇒現在の指示量 1日歩　／　運動制限理由(　)
□ GLP-1受容体作動薬導入 (
)
□ 薬物療法について ⇒ □ インスリン導入
□
□
インスリン・服薬管理　（　再教育・手技確認など　）
神経障害　□ 網膜症　□ 腎症　□ 動脈硬化(大血管障害)　□ 骨粗鬆症　□ 認知症
□ 合併症評価 ⇒
□ ストレス管理・心理カウンセリング
□ 糖尿病に関する知識全般(初期教育)
初期教育など…
□ その他
5）糖尿病教育歴・合併症検査　（該当するものがありましたらご記入下さい）
＊教育入院：　年　月頃（　聖マリア病院　・　他院　）　糖尿病教室：　年　月（　聖マリア病院　・　他院　）
＊検査実施：□尿中アルブミン　□自律神経機能検査(CVR-R)　□負荷心電図（マスター・　ダブル） □心エコー　□頸動脈エコー　□ＡＢＩ・PWV ※実施済みの検査は、紹介状と一緒に同封ください。
＊自己血糖測定：測定器：（　）　穿刺器具：(　)
6）症状および検査結果、治療経過など
血糖( 空腹・随時 ):　mg/dl HbA1c　％（　月）
7）現在の処方
8）紹介後のご希望
□
□
□
循環連携(共診)を希望します ⇒ ※ 循環型連携パス（　希望する　・　希望しない　）
紹介目的終了後、当院へお返しください □ 今後、貴院での診察を希望します
その他
聖マリア病院　糖尿病地域医療支援センター　2015.05改編

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