食品臨時営業許可申請書一式 下記を有明保健所にご提出ください。 １．食品臨時営業許可申請書 →記入例に従い、ご記入ください。 ２．臨時営業に係る出店調理行程表 →記入例に従い、ご記入ください。 ３．周辺地図 →そのままご提出ください。 ４．全体図 →そのままご提出ください。 ５．平面図 →そのままご提出ください。 ※６．仕込み場所レイアウト（白紙に記入） →市の調理施設などで仕込みをされる場合のみ提出が必要です。 下記の場合、仕込み場所のレイアウト提出は不要となります。 [仕込み場所が] ・有明保健所で食品衛生法に基づく営業許可をうけた店舗の場合。 ・有明保健所以外の管轄で食品衛生法に基づく営業許可をうけた店舗の場合。 ※７．食品衛生法に基づく営業許可証の写し 仕込み場所が、『有明保健所の管轄外』の場合のみ提出が必要となります。 該当地域の許可証のコピーを有明保健所へ提出してください。 平成２７年６月３０日（火）までに申請を行ってください。 【申請先】 〒865-0016 熊本県玉名市岩崎１００４−１ TEL:0968-72-2184 申請料金：3,200円 (収入証紙 2,200円、手数料1,000円) オーナーコード 管理番号 食 品 臨 時 営 業 許 可 申 請 書 明大昭平 申 請 者 氏 名 印 住 所 年 番地 営業所の場所 又は区域 熊本 県 荒尾 町 村 荒尾 市 郡 荒尾運動公園 荒尾市体育館前駐車場 4051 番地 営業所の名称 第22回あらお荒炎祭 （ 営業の種類 ○ 飲 食 店 自 営業の期間 至 ） ○ 喫 茶 店 27 年 27 年 8月 8月 ○ 菓子製造業 2日 2日 （ 取扱品目 1 日間 ） 従業員数 上記のとおり営業したいので食品衛生法第５２条の規定により申請します。 平成 熊本県 有明 保健所長 様 所長 日生 ＴＥＬ 町村 市郡 県 月 次長 次長 課長 主幹 主査 課員 27 年 人 月 調査者 収入証紙 この申請については、調査の結果適当と認められるので、許可してよろしいか。 なお、御決裁のうえは、例文により許可証を送付してよろしいか、併せて伺います。 指令番号 熊本県有保第 受 付 印 自 年 月 至 年 月 ２，２００円 日 号 許可期間 決裁済印 発 送 印 日 転 記 備 考 文書審査 公印承認 係 印 備考 営業所の地図・販売台・調理場等の平面図を添付してください。 日 臨時営業に係る出店調理行程表 現場責任者氏名： 電話： 住所： No.1 販売品 メニュー 従事者数 食数 原材料及び 仕入先 調理施設名 住所 会場搬入前 の行程 会場での 販売方法 会場での 販売までの 保存状況 販売残の 処理方法 仕込み場所 及び販売 場所の レイアウト （販売場所の平面図） 3.6m m 特記事項 臨時営業に係る出店調理行程表 現場責任者氏名： 電話： 住所： No.2 販売品 メニュー 従事者数 食数 原材料及び 仕入先 調理施設名 住所 会場搬入前 の行程 会場での 販売方法 会場での 販売までの 保存状況 販売残の 処理方法 仕込み場所 及び販売 場所の レイアウト （販売場所の平面図） 3.6m m 特記事項 臨時営業に係る出店調理行程表 現場責任者氏名： 電話： 住所： No.3 販売品 メニュー 従事者数 食数 原材料及び 仕入先 調理施設名 住所 会場搬入前 の行程 会場での 販売方法 会場での 販売までの 保存状況 販売残の 処理方法 仕込み場所 及び販売 場所の レイアウト （販売場所の平面図） 3.6m m 特記事項 周 辺 地 図 会場住所：〒864-0041 荒尾市荒尾4051 第２２回あらお荒炎祭 メイン会場 (荒尾運動公園 ソフトボール場) 第２２回あらお荒炎祭 出店会場 (荒尾運動公園 市民体育館前駐車場) 全 体 図 あらお荒炎祭 メイン会場 荒尾市 市民体育館 水道 ふるさと 四ツ星市場 本部テント ふるさと 四ツ星市場 出店会場 ２コマ 自動車営業 クーラーボックス・消毒液は出店者が準備。 水・洗い場は荒尾市市民体育館（荒尾市荒尾4051）の水道を使用 テント設営数１2テント （２コマで１テント） ※但し、上記車１～車８はテント設営せず、自動車営業による販売エリア（８台分）とする。 １コマ ２コマ 平 面 図
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