記入例

申　請　書　記　入　例
申請書提出日を
ご記入ください。
平成２７年度　静岡市放課後児童クラブ入会申請書
（提出日）平成２６年１１月２５日
（宛先）
静　岡　市　長
〒４２０－０８５３
住　所
静岡市葵区追手町５番１号
静岡マンション１０１号
静
印
岡
静岡　一郎
保護者氏　名
電　話　０５４（２２１）１５４３
（父・母）
携帯番号　０９０（ＸＸＸＸ）ＸＸＸＸ　※日中でも連絡可能な電話番号をご記入ください。
進級・入学後の学年をご記入
次のとおり、放課後児童クラブに入会したいので申請します。ください。
（平成２７年４月時点）
ふりがな
児
童
しずおか　はるこ
静岡　春子
氏　名
入会希望
男
・
女
第１
希望
○　○
児　童兄弟
クラブ姉妹
クラブ
(別紙参照)
保
護
者
及
び
同
居
の
親
族
の
第２
希望
○　○
児　童申込
クラブ
生年月日平成２０年　５月　１日
小学校名
○　○　小学校　１　年
（平成27年４月現在の学年を記入して下さい）
あり
・
入会希望
平成２７年　４月　１日から
期　間
平成２８年　３月３１日まで
なし
※H27.4.1からH28.3.31まで
の範囲でご記入ください。
勤　務　先　・　学　校等　氏　名
続柄
年齢
静岡　一郎
静岡　花子
静岡　太郎
静岡　二郎
静岡　三郎
父
40
○　○　商会母
35
○　○　産業（株）
祖父
65
兄
9
○　○　小学校　４年生進級予定
弟
4
○　○　保育園
農業　両親・同居の祖父ともに働いており、放課後に児童と一緒に過ごすことが
児童クラブへの
入会が必要な理由できるものがおらず、常に児童が１人になってしまうため。
特別な理由が
ある場合には、
具体的に記入を
してください
その他、特別な理由がある場合には、
その内容を具体的にご記入ください。
平成2７年4月1日現在の年齢を
ご記入ください。
平成２６年度中の入会の有無
有　・　無
就労証明書記入例
※一般企業等に就職されている方や内職従事者が記入するものになります。
就　労　証　明　書
自営業・農業等従事申立書
※ 児童氏名
※ 住　所
※ 児童との続柄
静岡　春子
※平成27年度入会希望クラブ名
○　○　児童クラブ
静岡市　葵　区　追手町５番１号　静岡マンション１０１号
父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他（　）
※ 黒太枠内は保護者が記入してください。
派遣会社等で就労されている方は派遣先の職場の住
所をご記入ください
１　就労者、内職等従事者は、就労先（委託元）に証明していただいてください。(自己証明は不可)
静岡　花子
就労者氏名
就労先所在地等
就労開始時期
雇用形態
就労先名称
○　○　産業　（株）
静岡市葵区○○町○番○号　電話　０５４-（２２２）-２２２２
昭和・平成　２４年　○月　○日　から　（　就労中　・　就労予定　）
１　正規雇用　２　パート・アルバイト　３　派遣社員
(該当する番号を○
４　その他（　）
で囲んでください)
不規則な勤務（月に何回か土曜出勤
仕事の内容
就労状況
固定勤務の方
事務
就労する曜日を○で囲んでください
月・火・水・木・金・土・日
（勤務日・時間が一定）
変則勤務の方
（シフト勤務など）
〔１週間あたり　日勤務〕
等）がある場合には、空いているス
ペースにその旨を記載してください。
就労時間をご記入ください
時　分から　時　分まで
〔１日あたり実働　時間　分〕
７　時００分から１５時４５分まで（１週間あたり　３日）
(１週間の実働時間)
１０時００分から１８時４５分まで（１週間あたり　２日）
３８　時間
時　分から　時　分まで（１週間あたり　日）
証明時点からみて
前3ヶ月の出勤日数
４５
分
３ヶ月前（２２）日、前々月（２１）日、前月（２０）日〔１ヶ月あたり約２１日〕
１ヶ月以上の取得中　・　取得予定　（　育児　）休暇・休業
長期休業・休暇平成　２６年　４月　１日　から　平成　２７年　３月３１日まで
上記のとおり相違ないことを証明します。
雇用者所在地　静岡市葵区○○町○番○号
名　称　○　○　産業　（株）
代表者の氏名　静岡　四郎
平成○○年　○月　○日
出勤日数は有給休暇を含め
た日数をご記入ください
電話番号　０５４-（２２２）-２２２２
静四
印
事務取扱者　静岡五郎
岡郎
静
岡
印
２　自営業・農業等従事者は、下記の欄にて申し立ててください。
就労状況について確認させていただくことがありますので、
従事内容
自営業・農業・その他（　）
就労者様の就労を管理されている事業所等の所在地・名称・電話番
静岡市　区号・事務取扱者をご記入ください
従　事　場　所
自宅・自宅以外 ※どちらかに○　電話番号　（　）
従事者氏名
店舗名・社名等
〔自営業のみ〕〔創業　年　月　日〕　〔業種：　〕
仕事の内容
就　労　時　間時　分　から　時　分まで　〔１日あたり実働　時間　分〕
証明時点からみて
３ヶ月前（　）日、前々月（　）日、前月（　）日〔１ヶ月あたり約　日〕
前3ヶ月の勤務日数
１ヶ月以上の取得中　・　取得予定　（　）休暇・休業
長期休業・休暇平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで
上記のとおり申し立てます。
平成　年　月　日
所　在地　事業主の氏名
印
電話番号　（　）
自営業・農業等
従事申立書記入例
※自営業(保護者自身又は、同居の親族が事業主である場合)
及び農業に従事されている方が記入するものになります。
就　労　証　明　書
自営業・農業等従事申立書
静岡　春子
※ 児童氏名
※ 住　所
※ 児童との続柄
※平成27年度入会希望クラブ名
○　○　児童クラブ
静岡市　葵　区　追手町５番１号　静岡マンション１０１号
父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他（　）
※ 黒太枠内は保護者が記入してください。
１　就労者、内職等従事者は、就労先（派遣元）に証明していただいてください。(自己証明は不可)
就労者氏名
就労先名称
就労先所在地等
就労開始時期
雇用形態
電話　（　）　昭和・平成　年　月　日　から　（　就労中　・　就労予定　）
１　正規雇用　２　パート・アルバイト　３　派遣社員
(該当する番号を○
４　その他（　）
で囲んでください)
仕事の内容
固定勤務の方
就労する曜日を○で囲んでください
月・火・水・木・金・土・日
（勤務日・時間が一定）
〔１週間あたり　日勤務〕
就労状況
変則勤務の方
（シフト勤務など）
就労時間をご記入ください
時　分から　時　分まで
〔１日あたり実働　時間　分〕
時　分から　時　分まで（１週間あたり　日）
(１週間の実働時間)
時　分から　時　分まで（１週間あたり　日）
時間
時　分から　時　分まで（１週間あたり　日）
分
証明時点からみて
３ヶ月前（　）日、前々月（　）日、前月（　）日〔１ヶ月あたり約　日〕
前3ヶ月の出勤日数
１ヶ月以上の取得中　・　取得予定　（　）休暇・休業
長期休業・休暇平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
雇用者所在地　名　称
電話番号　（　）
代表者の氏名
印
事務取扱者
印
２　自営業・農業等従事者は、下記の欄にて申し立ててください。
従事者氏名
従　事　場　所
静岡　一郎
従事内容
自営業・農業・その他（　）
静岡市　葵　区　○○町○番○号
自宅・自宅以外 ※どちらかに○　電話番号０５４－（１１１）－１１１１
店舗名・社名等 ○　○　商　会
〔自営業のみ〕〔創業　○○○○　年　○月　○日〕　〔業種：　○　○　業　〕
仕事の内容
自動車の販売及び整備
就　労　時　間８時　００分　から１７時００分まで　〔１日あたり実働　８時間００分〕
証明時点からみて
３ヶ月前（１９）日、前々月（２０）日、前月（２１）日〔１ヶ月あたり約２０日〕
前3ヶ月の勤務日数
１ヶ月以上の取得中　・　取得予定　（　）休暇・休業
長期休業・休暇平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで
上記のとおり申し立てます。
平成○○年　○月　○日
所　在地　静岡市　葵区　○○町○番○号
事業主の氏名　静岡　一郎
静一
印
岡郎
電話番号０５４－（１１１）－１１１１

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