様式15 【記入方法】文書番号記入例 Ver.20150223 ①記入例を参考にオレンジ色の該当箇所に入力又はチェックしてください。測量成果の複製及び使用承認申請書 ②著作権法に基づく利用許諾申請が必要になります。様式1「著作物の利用許諾申請書」を入力してください。（著作物の利用許諾申請と測量成果の複製及び使用承認申請書は、同時申請・同時承認になります。）測量法第43条及び第44条の規定により下記のとおり承認申請いたします。 ③入力が終了しましたら、ミッドマップ東京コールセンター宛にメールで送付してください。平成○○年○月○日申請者　住所東京都○○市○○○ 氏名 ○○市役所東京都知事殿複製・使用の目的複製・使用の範囲又は区域（測量地域）複製・使用する測量成果の種類及び内容測量精度複製・使用の（作業）方法複製品又は成果品の利用方法及び配布の範囲印印市長　○○　○○ 件名生産緑地地区の変更に伴う都市計画決定図書の作成 ○○市図郭単位 ⇒今回利用する目的・委託業務名等を入力してください。域にかかる全図郭 ⇒利用する範囲が区市町村全域の場合は、こちらに記入してください。 ⇒利用する範囲が図郭単位の場合は、こちらにチェックを入れ、図郭番号を記入してください。）枠内に表示できない場合は、別紙に記入してください。（東京都縮尺1/2,500地形図（平成23年度版） ⇒利用する地形図にチェックを入れてください。東京都縮尺1/2,500地形図（平成27年度版）精度を要する（公共測量に該当）精度を要しない ⇒該当する項目にチェックを入れてください。以下の測量に該当基準点測量水準点測量・基準点測量現地測量空中写真測量既成図数値化・地形測量修正測量写真地図作成航空レーザ測量地図編集基盤地図情報作成河川測量用地測量路線測量・応用測量その他の応用測量（上記の測量以外で主題図データファイルを作成するもの）上記測量に該当しない加工（加除修正・拡大縮小・色調の変更等）測量成果に何も加えない有償無償）刊行・第三者刊行（公衆送信有償無償）（その他（内部利用・外部掲示）（刊行物及びウェブサイトの名称）刊行物については下記主題情報と同じ。　ウエブサイト：○○市ホームページ ⇒該当する項目にチェックを入れてください。 ※測量に該当する行為については、「測量に該当する行為」シートに記載の例を参考に当てはまる項目を選んでくさい。 ⇒該当する項目にチェックを入れてください。 ⇒配布する刊行物の名称及び公開するウェブサイトの名称を記入してください。複製品又は成果品の部数下記主題情報の①30部　②10部地図（主題図の名称）縮尺（1/　）完成図の縮尺及び名称 ①○○市生産緑地地区計画図 2,500 ②○○市生産緑地地区総括図 6,000 複製・使用の期間名称承認後～ ⇒完成する地図（主題図）の名称とその縮尺を記入してください。枠内に表示できない場合は、別紙に記入してください。平成　○　年　○　月　○　日 ⇒複製・使用の期間を記入してください。申請者と同じ測量計画機関代表者の氏名 ⇒計画機関が申請者と同じ場合は入力不要です。所在地名称株式会社○○○○ 測量作業機関代表者の氏名代表取締役　○○　○○ 複製作業機関所在地東京都○○ 確認事項 ⇒作業機関の情報を記入してください。 ① 本申請手続が法令に違反していませんか？はいいいえ ② 当該測量成果を使用することが測量の正確さを確保する上で適切ですか？はいいいえ ⇒全てにチェックがないと承認できません。 ③ 本申請とは別に著作権法に基づく利用許諾申請を行いますか？はいいいえ担当部署 ○○市○○課○○係備考担当者 ○○　○○ 電話 ○○-○○○-○○○○ Email: ○○＠○○.○○.○○ ⇒担当部署の情報を記入してください。