届書コード 6 ※ . 被保険者死亡後の申請の場合は、（ 3 ）欄の被保険者名の上段に申請者（被扶養者等の親族）の氏名を記入、押印してください。 ※ . 1 健康保険傷病手当金支給申請書　（第　1 回） (1) 被保険者証の記号・番号（ 3 ）の印は被保険者が署名した場合は省略できます。なお、受領委任をする場合、委任状の押印は省略できません。 3 1303 （2）被保険者の生年月日昭和平成 9876 年月（3）被保険者 (申請者) の氏名と印日健康　太郎 5 4 0 3 2 1 印〒 151-0051 電話 03 （　3333　） 3333 （4）被保険者の住所被（申請者）東京都渋谷区千駄ヶ谷4丁目1-2 年月日保昭和（6） ① 急性穿孔性虫垂炎 2 5 0 7 0 5 発病又は平成険（5）傷病名負傷の日昭和年月日 ② 者平成（8）第三者行為によるものですか平成　25年　7月　5日からが（7）療養のため休んだ期間 14日間（申請期間）いいえはい平成　25年 7月 18日まで記外傷性（骨折・打撲・やけど・噛傷等）の負傷の場合は「負傷原因届」が別途必要です。〔初回申請時のみ〕入（9）発病(負傷)時の状況を詳しく記入してください腹痛のため受診。腹腔鏡下虫垂切除術を受けた。すいいえはい請求中老齢厚生年金老齢基礎年金る（10）公的年金を受給していますか（遺族年金を除く）障害厚生(基礎)年金障害手当金受給中、請求中の場合はその種別と（11）上記（10）で「はい」または「請求中」と答えた場合で障害こ厚生（基礎）年金、障害手当金の受給要因となった（なる）傷病名を記入してください。ろ基礎年金番号年金コード ※ 健康保険の資格を喪失した方で「老齢厚生（基礎）年金」を受給している方、または「障害厚生(基礎)年金」、「障害支給開始年月日年金額手当金」を受給している方は、直近の「年金額改定通知書」等の写しおよび支給開始日を証明する書類の写しを平成年月日円添付してください。本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。平成委任状住所 25 年 3日付年東京都渋谷区千駄ヶ谷4丁目1-2 被保険者（申請者）氏名受 10 月健康健康　太郎月印日支所在地東京都渋谷区渋谷△-△-△ 払代理人事業所名 ○○○○生活協同組合（事業主）氏名理事長年理事長公印原宿　進月印日 20150501　日生協健康保険組合事業所担当者印担当日生協健康保険組合　担当者確認確認担当者印 □ 賃金台帳（写）……請求期間にかかる賃金台帳（写）を確認 □ 出勤簿（写）……請求期間にかかる出勤簿（写）を確認裏面もしくは次ページに事業主が証明するところ、療養担当者の意見欄があります。必ず記入してください。傷病手当金申請者の氏名 [注意事項] 合や出勤、有給等が含まれる場合は省略できません。但し、二回目以降の場合は省略できますが、前回と連続していない場第一回目に申請する場合は出勤簿と賃金台帳の写を添付してください。仕事の種別健康　太郎月給事務職労務に服さなかった期間（休日を含む申請期間） 25 年 7 月その他 5 日から支払日 25 年 15 日締日 7 月当月・翌月 25 日 18 日まで 25 年 6 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 公公 17 18 19 20 21 公公 24 25 26 27 28 事 25 年 7 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 公公 22 23 24 25 26 公公業 25 年 8 月 1 2 公公 5 6 7 8 9 公公 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 主上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。が 6 月 1 6 日から 7 月 1 6 日から月日から月区分単価証までまでまで 7月 1 5 日 8月 1 5 日月日月基本給 250,000 183,333 225,000 明通勤手当 6,000 6,000 6,000 （欠勤控除なし）す住居手当 10,000 7,333 9,000 扶養手当 5,000 3,666 4,500 る勤続手当 2,000 1,466 1,800 と 1,500 1,500 1,500 （欠勤控除なし）共済補助手当ころ欠勤控除計算方法に（基本給+住居手当+扶養手当+勤続手当の合計 267000）÷30日×8日=71200 7月分給与から控除ついてご記入ください。（基本給+住居手当+扶養手当+勤続手当の合計 267000）÷30日×3日=26700 8月分給与から控除 14 日間東京都渋谷区渋谷○-○-○ 事業所名称 ○○○○生活協同組合事業主氏名理事長患者氏名養当が平成　25年　7月　5日から 14日間うち入院期間平成　25年　7月 18日まで平成　25年　7月11日まで 8 診療実日数平成　25年　7月　5日から日発病または負傷の原因不詳 7/5当院救急外来受診。精査の結果上記診断にて同日入院し手術を施行した。症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見入す 7/11退院。以後自宅療養を行った。ると上記のとおり相違ありません。こ医療機関の所在地東京都渋谷区千駄ヶ谷○丁目○-○ ろ医療機関の名称千駄ヶ谷医療センター医名青山　登話 03-0000-0000 電師日まで平成　年　月　日見記日から平成　25年　7月　5日意上記の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）を 29 30 31 印療養の給付開始年月日（初診日） ② 者 29 30 31 健康　太郎 ① 急性穿孔性虫垂炎労務不能と認めた期間 29 30 31 理事長公印原宿　進傷病名担公公 31 平成　25　年　10　月　3　日事業所所在地療治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とそ日給月給賃金計算出勤は○で、有給は△で、公休は公で、欠勤は／でそれぞれ表示してください。 [療養担当者の方へ] の日数をご記入ください。また、証明日以前の期間をご記入ください。日給時間給上記のとおり相違ないことを証明します。労務不能と認めた期間の記入について給与の種類(○で囲んでください) の氏平成　25　年　9　月　30　日青山印 7 日間入院