福生病院組合職員採用試験申込書受験番号職種選考区分大学卒程度・その他助産師・看護師・（）（いずれかに○）（いずれかに○）ふりがな性別＊写真（上半身脱帽正面）４cmＸ３cm 氏名男・女生年月日昭和・平成年月日（歳）ふりがな（〒□□□-□□□□）現住所電話番号（）左記以外（携帯・その他）（）（〒□□□-□□□□）＊現住所以外に郵送（連絡を含む）希望する場合のみ記入すること。郵送先電話番号（）期間課程修学区分履歴学歴職歴中学校卒昭・平年月から昭・平年月まで卒中退卒見込在学中昭・平年月から昭・平年月まで卒中退卒見込在学中昭・平年月から昭・平年月まで卒中退卒見込在学中期間勤務先職務内容職務形態電話番号昭・平年月から昭・平年月まで正規職員（）パート等（）（）昭・平年月から昭・平年月まで正規職員（）パート等（）（）昭・平年月から昭・平年月まで正規職員（）パート等（）（）昭・平年月から昭・平年月まで正規職員（）パート等（）（）取得年月日資格等学校名昭・平年月から昭・平年月まで資格等の名称発行元所属クラブ等昭・平年月日昭・平年月日昭・平年月日志望動機趣味・特技等採用試験受験時の宿泊の有無有・無就職する際の看護宿舎希望の有無有・無切り取らないでください福生病院組合職員採用試験受験票受験番号職種＊助産師・看護師・（）氏名選考区分大学卒程度・その他写真（上半身脱帽正面）４cmＸ３cm ● 受験資格にいう地方公務員法第16 条の欠格条項に該当する者とは、以下の者をいう ① 成年被後見人は被保佐人（準禁治産者を含む）。 ② 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者。 ③ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者。 ● 当該免許を取得する見込みの方の場合、平成29 年春に当該免許を取得できなかったときは、採用を取り消します ● 記入上の注意 ① 黒のインク又はボールペンで記入してください。 ② の欄には記入しないでください。 * ③ 写真を貼る際には、はがれないように完全にのり付けしてください。 ④ 履歴及び資格の欄が足りない場合は、表面をコピーして続きをご記入ください。（ 2 枚目からは、履歴及び資格以外は結構です） ● 採用試験受験時の宿泊及び看護宿舎希望の有無について ① 採用試験受験時の宿泊について、交通費のみ補助する制度もあります。詳細についてはお問合せください。 ② 就職する際の看護宿舎希望について、構成市町以外での住宅補助はできません。また、補助対象には条件がありますので、詳細についてはお問合せください。 ● 個人情報の取り扱い ① この福生病院組合職員採用試験申込書に記載された個人情報（氏名、性別、生年月日、学歴等）及び添付書類（資格免許証の写し、卒業見込証明書等）は、今回の採用試験に関する事項に限り利用します。私は、福生病院組合職員採用試験を受験したいので申し込みます。なお、私は職員採用試験実施要項に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書すべての記載事項は事実と相違ありません。また、上記の個人情報の取り扱いについて同意します。平成年月日注）この欄は、申込者本人が直筆で記入し、押印してください。氏名㊞