※ 受付日： 栃木市地域おこし協力隊員応募用紙 募集要項、栃木市地域おこし協力隊員設置要綱及び関係法令を確認のうえ、 次のとおり申し込みます。 平成 年 写真をはる位置 月 日 現在 1. 縦 36～40 ㎜ 横 24～30 ㎜ 性別 ふりがな 氏 2. 本人単身胸から上 3. 裏面のりづけ ※ 男 ・ 女 名 年 生年月日 月 日生（満 才） ふりがな 現住所 〒 TEL 携帯電話 FAX E-mail TEL ふりがな 連絡先 〒 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 方 学 校 名 学 学部・学科 在学期間（和暦で記入）・修学区分 歴 直近の 3 履歴を 記入 勤務先名称 （勤務地所在地） 区 分 1 自営業 2 正規職員 3 その他 [ 職 1 自営業 2 正規職員 3 その他 [ 歴 1 自営業 2 正規職員 3 その他 [ 直近のものから 順に記入 1 自営業 2 正規職員 3 その他 [ 年 月 ～ 年 月 卒 ・ 卒見込 ・ 中退 年 月 ～ 年 月 卒 ・ 卒見込 ・ 中退 年 月 ～ 年 月 卒 ・ 卒見込 ・ 中退 職務内容 在職期間 （できるだけ詳細にお書きください） （和暦で記入） 年 月 年 月 （期間 ] 年 月 年 月 年 （期間 ] 月 年 月 年 ～ か月） 年 月 年 月 年 ～ か月） 年 （期間 ] か月） 年 （期間 ] ～ ～ か月） ・記入欄が不足する場合は、上記と同様の内容を別紙に記載し、この応募用紙に添付してください。 ・同一期間に複数の業務に従事した場合は、主に従事したものを記載してください。 免許・資格の名称 普通自動車運転免許 免許・資格 取得（見込）年月日（和暦で記入） 年 月 日 取得・見込 年 月 日 取得・見込 年 月 日 取得・見込 年 月 日 取得・見込 免許・資格証等の番号 （裏面に続きます。 ） 趣味・特技 移住予定の 家族構成 活動開始 希望時期 （同居家族ありの場合、氏名・続柄・年齢を記載してください。） 単身 ・ 同居家族あり 年 月 日 ～ その理由 ： 栃木市の イメージ 志望動機 あなたが培 ってきた技 術、技能、 経験等は、 この活動に どのように 活かせると 考えます か。 募集を何で 知りました か。 □ 市ホームページ □ JOIN ホームページ □ 募集チラシ（入手先： □ L’ala Pado ） □ その他（ □ ぱど 【記入上の注意】 （1）この応募用紙はパソコンで作成しても差し支えありませんが、氏名については必ず自筆で記入してください。 （2）※ 受付日を除き、すべての項目についてもれなく記入し、該当箇所を○で囲み、□に✔を入れてください。記入漏れがある場合は受付けません。 （3）A4 用紙に両面で印刷し、提出してください。（提出された書類は返却いたしません。） （4）記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ）
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