様式①-2 開講番号 フォークリフト 運転技能講習受講申込書 受講 ｺ-ｽ 受 講 者 インターネット予約番号 （ボールペンで太線内のみ記入） 受 講 日 フリガナ 年 月 修了日 平成 年 月 性別・年齢 男 ・ 女 満年齢 歳 氏 名 生年月日 日 １１H １５H 住 所 本 籍 ３１H ３５H 〒 － （都道府県名のみ） 連勤 絡務 先先 会社名 所在地 開始日 連受 絡講 先者 フリガナ 勤 務 先 受講番号 <インターネット予約の方は記入> 〒 - 平成 月 電話 - - FAX - - 携帯電話 電話 - - ＦＡＸ - - 会社 ・ 個人 受講票送り先 01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、 14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、 25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､ 30ｺﾏﾂ関係各社 業種ｺｰﾄﾞ （右記一覧） 本 人 の 証 明 及び 受講資 格 を証 明 す るもの 。（免 許 証 ・資 格 証 の コピー ） 本籍地記載の 公的書類番号記入欄 注意：特別教育の修了証は講習一部免除資格証明書に貼付下さい 免 許 証 ・ 修 了 証 等 の 貼 付 年 昭・平 日 日 （当日 原本を持参ください） 住民票・戸籍抄本 ２ 日間コース（１１Ｈ）（２項の方は講習一部免除資格証明が必要です） 住民票・戸籍抄本の場合、 左欄に レ点を入れてください １．大型特殊自動車免許のある方（カタピラ限定は除く） ２．大型・中型・普通自動車運転免許のいずれかがあって 最大積載荷重１ｔ未満のフォークリフ トの特別教育を修了後 ３ケ月以上の運転経験が有る方 ＊ご 注意＊ 免 許 の 効 力 が あ り ま せ ん 。 ３ 日間コース（１５Ｈ）（講習一部免除資格証明が必要です） ・大型・中型・普通自動車運転免許いずれもないが、 最大積載荷重１ｔ未満のフォークリフ トの特別教育を修了後 ６ケ月以上の運転経験が有る方 ４ 日間コース（３１Ｈ） ・大型・中型・普通自動車運転免許いずれかのある方 ５ 日間コース（３５Ｈ） 各種免許証 運 転 免 許 停 止 処 分 中 の 方 は 技能講習修了証 パスポート 外国人登録証明書 ・免除のない方 当社は、 個人情報を以下の目的で 利用させて 頂きま す。 * ご 同意頂けな い場合は受付当日窓口にお申し出く ださい。 ①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施 ③指定保存交付機関に修了者情報を提供するため ④お客様本人からの資料請求・お問合せに応えるため 上 記の 通り受講 申込み致し ます。 記載事項 に虚偽等が ある場合、受講 後 と 言えども法律 に基づく処罰が あっ ても異議申し 立ては いたし ませ ん。 平成 年 * * * * * * 月 日 コマツ教習所株式会社 コマツ教習所 株 式会 社 大阪センタ 所長殿 近畿センタ 所 長 殿 ＊受講料は受講初日の受付時、現金でお支払いください。 受 講 料 等 項目 受講料 ﾃｷｽﾄ代 合 計 ￥ 修了証の統合 紹 介 者 （会社名） 金 額 領収証 円 実施管理者 ＊ ＊印の欄は記入しないで下さい。 日程 免許証 免許証 修了証 証明書 住民票 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ 登録証 ｺｰｽ 証明添付 記載事項 修了証等 受講資格確認 本人確認 ＊ ＊ 受 付 ＊ 円 円 無 ・ 会社 個人 有 （旧修了証の回収） （支店名） ◆遅刻・早退・欠席した方は欠格となり受講料の返金は致しません。 ◆受講開始後のコース・日程の変更はできません。 ◆講師及び職員の指示に従って受講してください。 特に実技時の安全に関する注意事項はお守りください。 （氏名） （ご連絡先） コマツ教習所株式会社 近畿センタ コマツ教 習 所 株 式 会 社 大 阪 センタ 〒５６１大阪府豊中市服部寿町５丁目１６６ 〒5 7 3 - 0０８５７ 0 1 4 大阪府枚方市村野高見台9 -1 電話 ０６（７７１１）３４８１ 電話 ０７２（８４９）２０６３ 講 習 一 部 免 除 資 格 証 明 書 フォークリフト運転技能講習 受講申込者 生年月日 S ・ H 年 月 日生 Ⅰ． 特別教育修了証明（下記の①か②の何れかで証明して下さい） ①特別教育修了証の写しを添付下さい ②特別教育の修了証が無い場合は、下記にて特別教育を修了した事を記載下さい 当社は、受講申込者に対し、労働安全衛生法、第５９条第３項及び労働安全規則第３６条第５号 に基づく、最大荷重１トン未満のフォークリフトの特別教育を下記の通り修了しました。 教育期間 S.・H 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 日間） 教育実施事業者 講師名 教育場所 講師名 Ⅱ． 運転業務経験証明 特別教育修了後の業務経験期間を記入下さい。 運転経験期間 ： S.・H 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 年 ケ月） 運転機械 ： メーカ名 最大荷重 機 種 ㎏ 機械番号 所有者 運転機械の特定自主検査記録表（年次検査表）のコピーを添付下さい。 （大型・中型・普通自動車の運転免許がある方は３ケ月以上、自動車運転免許がない方は６ヶ月以上の経験を有すること） Ⅲ． 受講申込者の自己証明 上記のフォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験についてⅠ・Ⅱの記載 内容に相違ありません。 平成 年 月 日 受講申込者 印 Ⅳ． 事業主の証明 上記の受講申込者が、フォークリフトに係る特別教育受講並びに運転業務経験について Ⅰ・Ⅱの記載内容に相違ない事を証明致します。 平成 年 月 日 事業所名称 住所 事業者氏名 事業所印 (社 印) 代表者 印 ＊特別教育の実施記録は労働安全衛生規則第３８条にて３年間の保存が義務付けされています。 ＊虚偽の証明に対しては、法第１１９条で６ｹ月以下の懲役又は５０万円以下の罰金に処する罰則があります。
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