請求者→基金 老齢給付金裁定請求書 （兼年金・一時金選択書） 企業年金基金 請求日 平成 年 月 日 企業年金基金規約に基づき、下記のとおり老齢給付金の裁定を請求いたします。 加入者番号 最終事業所名 フ リ ガ ナ 氏 名 印 生 年 月 日 昭和 年 月 日 （満 性 別 歳） ※ 男 ・ 女 フ リ ガ ナ 住 所 （〒 － TEL （ ） － － ） １．銀行口座振込 預金№ （フリガナ） 銀行 労働金庫 農協 信用金庫 信用組合 店 本人名義 （普通・当座） 受 取 方 法 ２．郵便貯金振込 金融機関コード 郵便貯金総合口座通帳 本人名義 通帳記号（5桁） 9 9 0 0 － 通帳番号（8桁） － 退 職 金 １．年金として受給する。 移行給付 ２．選択一時金として、一時金で受給する。（一時金選択割合 ・ 〔併せて「選択一時金支払申出書」をご提出ください。〕 加算部分 年金の選択 ○印で囲 んでくだ さい。 ％） 【左欄の選択の注意事項】 ※ 右の注意事項をご参照ください。 １．終身年金として受給する。 今回初めて選択（定年退職）される方 左の１．２．３．の中から選択してください。 経過措置 給 付 ２．５年有期年金として受給する。 ・ 移行時又は退職時に選択済の方 ﾌﾟﾗｽｱﾙﾌｧ ３．一時金で受給する。 ・移行時又は退職時に終身年金を選択した人 部 分 左の１．２．３．の中から再選択してください。 〔併せて「経過措置給付一時金 請求書」をご提出ください。〕 ・５年有期年金を選択されている方 左の２．３．の何れかを再選択してください。 ※ 氏名・押印欄について受給権者が自ら署名する場合には、押印は不要です。 添付書類 生年月日に関する市区町村長の証明書（住民票）又は戸籍抄本、その他生年月日を証する書類 お受取りを確実にするため口座番号につきましては、通帳又は取引銀行等でご確認のうえ正確に ご記入ください。 常務理事 事 務 長 担 当 者 受 ． 付 日 ． 東洋紡績企業年金基金（平成17年8月改）
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