（様式第113号） 処理コード 3421 申出年月日が正しく記入されているか を確認する。 正しく記入されていないときは、当該 受付ＪＡの受付年月日を記入する。 農業者年金保険料請求猶予申出書 01 (1) 申出年月日 (JA 受 付 年 月 日 ) 平成 26 年 4 月 1 日 独立行政法人農業者年金基金 御中 申出者の農業者年金被保険者証の 記号番号を転記する。 私は、この請求猶予の申出により保険料が納付できなくなったことに伴って生ずる不利益を理解したうえ、 私が納付すべき保険料のうちこれまで未納付となっている保険料について、下記により請求猶予を申出ます。 (2) 記 号 被 保 険 者 証 の 記 号 番 号 ( フ リ ガ ナ ) (3) 被 氏 保 険 3 1 0 0 1 2 3 ノウネン タロウ 農年 者 名 ( フ リ ガ ナ ) (5) 被 保 険 者 住 所 5 番 号 太郎 5 6 7 年 印 ２枚目も押印してください 〒 4 8 9 0 (4) 生 年 月 日 昭 和 2 平 成 3 3 5 月 0 3 年月日が２桁に満たないときは、上位 桁に「０」を補うこと。 日 0 3 105-8010 ﾄｳｷｮｳﾄ ﾐﾅﾄｸ ﾆｼｼﾝﾊﾞｼ 1-6-21 都道 郡市 東京 港 西新橋 １－６－２１ 府県 区 （注） 1. 被保険者氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。 2. 「(4)生年月日」欄の元号は、該当を○で囲んでください。 記 請求猶予を申し出る期間： 既に未納となっている期間で記入され ているか確認する。 (6) 請求猶予を申出る期間 平 成 2 6 年 0 1 月分から （注） 上記の申出月の記載がない場合は、時効が完成していない保険料で一番古い月からとなります。 （留意事項） １．申出月以後の保険料については、この申出書による請求猶予の対象とはなりません。 ２．請求猶予期間中においても時効は進行しますので、時効が完成した未納保険料については、保険料の 請求再開を申出ることができません。 ３．保険料の請求再開を希望される場合は、「農業者年金保険料請求猶予申出撤回申出書(様式第114号)」 をご提出ください。 ※ Ｊ Ａ 記 入 ・ 押 印 欄 × 基 金 記 入 ・ 押 印 欄 ※ 農林漁業団体統一コード 種別 都道府県 団体コード 支所コード 0 3 5 0 ・ＪＡ担当者 農年花子 0 1 0 0 2 ・ＪＡ連絡先 03（3502）3946 受 付 農業協同組合 印 × 受 付 印 農業者年金基金 この申出書の内容についての照会・ 連絡先を必ず記入すること。
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