9 3矢野基金 設の 施 護 養 童 児 ・ 者 患 ー ィ トロフ ス 基金 ジ 援 筋 応 への ち た 子ども ー ュ キ サン ! だ 番 る す 援 が応 僕 は 度 今 (ご注意) ・この用紙は、機械で処理します ので、金額を記入する際は、枠内 にはっきりと記入してください。 また、本票を汚したり、折り曲げ たりしないでください。 ・この用紙は、ゆうちょ銀行又は 郵便局の払込機能付きATMでもご 利用いただけます。 ・この払込書を、ゆうちょ銀行又 は郵便局の渉外員にお預けになる ときは、引換えに預り証を必ずお受 け取りください。 ・ご依頼人様からご提出いただき ました払込書に記載されたおとこ ろ、おなまえ等は、加入者様に通 知されます。 ・この受領証は、払込みの証拠と なるものですから大切に保管して ください。 収入印紙 課税相当額以上 貼 付 印 この場所には、何も記載しないでください。 記入例 (※をもれなく記入してください) ●領収書の宛名となりますので、必ず寄付される方の氏名 あき ひろ 39矢野基金は、元プロ野球選手・矢野燿大さんからの寄付を原資に、 平成22年7月大阪府社会福祉協議会に設立した社会貢献基金です。 みなさまからのご支援をお待ちしております。 ●金額をご記入ください。 一回の払込金額は または名称をご記入ください。 10万円 (100口) までとします。 ●窓口から払込みされる場合、身分証明書などの 提示を求められる場合があります。 ●法人又は任意団体の方はご担当者名もご記入ください。 39 矢野基金の使い道 所に領収書を送付致します。 が生活する施設です。児童相談所長の判断に基づき、都道 の研究が相当進んでおり、臨床医療面においても人工呼 十 万 千 百 十 円 100000 ※ おなまえ (39矢野基金への寄付) 基金 太郎 様 日 附 印 備考 この受 領 証は、大 切に保 管してください。 万 千 百 十 000 領収書 希望 ・ 不要 FAX 情報の 公開 同意する ・ 同意しない (匿名希望) 裏面の注意事項をお読みください。 ( ゆうちょ銀行) ( 承認番号大第45533号) 万 千 百 十 円 000 (39矢野基金への寄付) 日 附 印 備考 これより下部には何も記入しないでください。 印 印 印 十 ※ おなまえ 料金 保護者氏名(未成年者の場合保護者氏名記入) 附 平成 年 月 日 本人氏名 百 様 反社会的勢力若しくは反社会的勢力と密接な関係を有する者と一切の関わりが ありません。暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び当該法律に 基づく条例等に従い、利益供与いたしません。 社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会 千 ※ ご依頼人 ( 所属名 ) 日 中 連絡先 記載事項を訂正した場合は、 その箇所に訂正印を押してください。 担当者氏名(法人の場合記入) 92053 金 額 歳 都道 府県 通常払込 0 0 9 4 0 3 料金加入 者負担 加入者名 年 齢 氏名 フリガナ または 名称 〒( - ) 電話番号 誓約書 振替払込請求書兼受領証 円 切り取らないでお出しください。 住所 個人 ・ 法人 ・ 任意団体 十 口座記号番号 寄付者 区分 百 備 考 社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会 千 ※ 通常払込料金 加入者負担 日 39矢野基金事務局では、矢野燿大さんに対する個人的な贈答品の受領など、39矢野基金の目的以外のご要望には一切お答えできませんので、あらかじめご了承ください 払 込 取 扱 票 料 金 検索 大阪 00940 3 92053 ご 依 頼 人・通 信 欄 ※ 39矢野基金 百 場合 (匿名希望) は 「同意しない」 に○をつけてください。 口 座 記 号 番 号 加入者名 a06-6762-9471 b06-6764-5374 http://www.osakafusyakyo.or.jp/39yano/ 02 印 欄 は 、ご 依 頼 人 において 記 載 して く だ さい。 ※ 〒542-0065 大阪市中央区中寺1丁目1番54号 大阪社会福祉指導センター内 ● 右の専 用 払 込 用 紙をコピーして使 用することはでき 社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会(39矢野基金事務局) ご 注 意! ! ません。 1990年、 ドラフト2位で中日ドラゴンズに入団。入団後は控え捕手でありながら打撃を買われ、外野手でもスタメンに名を連ねる。 1997年オフ、2対2の大型トレードで阪神タイガースに移籍。移籍後、正捕手となった。1999年には初の三割を達成し、2004年には 36歳で全試合出場を達成するなど、長年にわたりタイガースの司令塔として活躍。ベストナイン、ゴールデングラブの常連で球界を 代表する捕手として、球界のみならず全国のファンからも大きな支持を得る。2010年、右ひじの故障が原因で引退を決意した。 現在は、野球解説者を中心に、スポーツキャスターとして野球以外の競技にも視野を広げ、様々な角度からスポーツを学び、講演会 講師なども積極的に行い、スポーツの良さを世の中に広げている。 専用振替 払込用紙 千 ※ 公表に同意いただける場合は、 「同意する」 に○を、同意いただけない 印 のところに 必ず押印してください。 ● 必 要 事 項に記 入 も れがあると 、お手 続 きでき ない 出 身 校:桜宮高等学校 →東北福祉大学 印 社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会 協議会ホームページ等への掲載) することがあります。 が未成年の場合は、保護者の署名捺印 場 合があります。 出 身 地:大阪府大阪市 印 92053 ●今回の寄付について、お名前や金額などを公表(大阪府社会福祉 も必要です。 各 票の 生年月日:1968年12月6日 【通算成績】1546試合出場 1347安打 112本塁打 570打点 終身打率.274 守備率.996 【 タイトル 】ベストナイン 3回 (2003年、2005年、2006年) ゴールデングラブ賞 2回 (2003年、2005年) 【オールスター出場】7回 (1999年、2002∼2006年、2008年) 【日本シリーズ出場】2回 (2003年、2005年) *日本シリーズ敢闘賞 (2005年) 平成 年 月 日 保護者氏名(未成年者の場合保護者氏名記入) 金 額 Akihiro Yano 主な成績 同意する ・ 同意しない (匿名希望) 裏面の注意事項をお読みください。 ( ゆうちょ銀行) ( 承認番号大第4 5 5 3 3 号) ●寄付者は誓約書が必要です。寄付者 ●上記のほか、事務局でも寄付を承っております。 矢野 燿大 情報の 公開 合わせください。 基 金 運 営 委 員 会︵ 年 1 ∼ 2 回 開 催 ︶で 矢 野 さ ん と と も ❸ 希望 ・ 不要 これより下部には何も記入しないでください。 は最寄りの税務署にお問い に助成対象を決定します 領収書を希望された方には 領収書を送付します 情報公開に同意された方の それ以上の寄付を希望される方は、事務局までご相談ください。 ご氏 名をホームペー ジに掲 ●一回の払込金額は 10万円(100 口) までとします。 ❷ 載します ●寄付金は 1口1,000円 です。 事務局にて寄付金の 最寄りのゆうちょ銀行または郵便局からお払込みください。 入金確認を行います ●右ページの払込取扱票の「金額」 「ご依頼人・通信欄」 をもれなく記入し、 ❶ ( 所属名 ) 領収書 通常払込 0 0 9 4 0 3 料金加入 者負担 料金 寄付の流れ 払込手数料は無料です 歳 印 書が必要となります。詳しく 35 担当者氏名(法人の場合記入) 反社会的勢力若しくは反社会的勢力と密接な関係を有する者と一切の関わりが ありません。暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び当該法律に 基づく条例等に従い、利 益供与いたしません。 基金 太郎 年 齢 基金 太郎 0 6 - 12 3 4 - 5 6 7 8 090 - 0000 - 0000 0 6 - 12 3 4 - 5 6 7 8 本人氏名 務局が発行する寄付金領収 氏名 フリガナ キ キ ン タ ロ ウ または 名称 附 の控除を受けるためには、事 FAX 誓約書 100 000 日 用される場合があります。税 日 中 連絡先 振替払込請求書兼受領証 円 大阪市中央区00 - 00 - 00 基金 吸器の開発・普及等により患者の延命も図られています。 私も応援 したいと は… 思った方 人に対する寄付金控除) が適 府県知事が入所措置を決定します。 電話番号 都道 府県 十 ご依頼人 在のところ根本的な治療はありませんが、病因解明等各種 税の控除制度(社会福祉法 大阪 百 金 額 虐待などを理由に家庭で生活できなくなった子どもたち 住所 千 記載事項を訂正した場合は、 その箇所に訂正印を押してください。 総称して筋ジストロフィーといいます。進行性の疾患で現 付者に係る所得税及び法人 個人 ・ 法人 ・ 任意団体 〒( 5 4 2 ) 0000 万 切り取らないでお出しください。 児童養護施設とは、親のいない子どもたちや、親からの ご 依 頼 人・通 信 欄 ※ 筋肉が委縮し、その機能が衰えていく遺伝性筋疾患を ●39矢野基金への寄付は、寄 十 加入者名 児童養護施設とは? 寄付者 区分 百 口座記号番号 筋ジストロフィーとは? 社会福祉法人 大阪府社会福祉協議会 千 ※ 備 考 には、入金確認後、記載の住 印 欄 は 、ご 依 頼 人 において 記 載 して く だ さい。 ※ 子どもたちの野球大会の実施支援などを行っています。 00940 3 92053 加入者名 ●領収書希望に○をされた方 助成を行っています。 各 票の 筋ジストロフィー患者の症状に合った車いす購入費の 口 座 記 号 番 号 通常払込料金 加入者負担 料 金 大阪府内の児童養護施設で暮らす 子どもたちを応援します。 払 込 取 扱 票 大阪 金 額 筋ジストロフィー患者を応援します。 02 この受 領 証は、大 切に保 管してください。
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