9 3矢野基金設の施護養童児・者患ーィトロフス基金ジ援筋応へのちた子どもーュキサン！だ番るす援が応僕は度今（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。収入印紙課税相当額以上貼付印この場所には、何も記載しないでください。記入例（※をもれなく記入してください） ●領収書の宛名となりますので、必ず寄付される方の氏名あきひろ３９矢野基金は、元プロ野球選手・矢野燿大さんからの寄付を原資に、平成22年7月大阪府社会福祉協議会に設立した社会貢献基金です。みなさまからのご支援をお待ちしております。 ●金額をご記入ください。一回の払込金額はまたは名称をご記入ください。 10万円（100口）までとします。 ●窓口から払込みされる場合、身分証明書などの提示を求められる場合があります。 ●法人又は任意団体の方はご担当者名もご記入ください。 39 矢野基金の使い道所に領収書を送付致します。が生活する施設です。児童相談所長の判断に基づき、都道の研究が相当進んでおり、臨床医療面においても人工呼十万千百十円 100000 ※ おなまえ（39矢野基金への寄付）基金太郎様日附印備考この受領証は、大切に保管してください。万千百十 000 領収書希望・不要 FAX 情報の公開同意する・同意しない（匿名希望）裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号大第45533号）万千百十円 000 （39矢野基金への寄付）日附印備考これより下部には何も記入しないでください。印印印十 ※ おなまえ料金保護者氏名（未成年者の場合保護者氏名記入）附平成年月日本人氏名百様反社会的勢力若しくは反社会的勢力と密接な関係を有する者と一切の関わりがありません。暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び当該法律に基づく条例等に従い、利益供与いたしません。社会福祉法人大阪府社会福祉協議会千 ※ ご依頼人（所属名）日中連絡先記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。担当者氏名（法人の場合記入） 92053 金額歳都道府県通常払込 0 0 9 4 0 3 料金加入者負担加入者名年齢氏名フリガナまたは名称〒（ - ）電話番号誓約書振替払込請求書兼受領証円切り取らないでお出しください。住所個人・法人・任意団体十口座記号番号寄付者区分百備考社会福祉法人大阪府社会福祉協議会千 ※ 通常払込料金加入者負担日３９矢野基金事務局では、矢野燿大さんに対する個人的な贈答品の受領など、３９矢野基金の目的以外のご要望には一切お答えできませんので、あらかじめご了承ください払込取扱票料金検索大阪 00940 3 92053 ご依頼人・通信欄 ※ 39矢野基金百場合（匿名希望）は「同意しない」に○をつけてください。口座記号番号加入者名 a06-6762-9471 b06-6764-5374 http://www.osakafusyakyo.or.jp/39yano/ 02 印欄は、ご依頼人において記載してください。 ※ 〒542-0065 大阪市中央区中寺1丁目1番54号大阪社会福祉指導センター内 ● 右の専用払込用紙をコピーして使用することはでき社会福祉法人大阪府社会福祉協議会（39矢野基金事務局）ご注意！！ません。 1990年、ドラフト2位で中日ドラゴンズに入団。入団後は控え捕手でありながら打撃を買われ、外野手でもスタメンに名を連ねる。 1997年オフ、2対2の大型トレードで阪神タイガースに移籍。移籍後、正捕手となった。1999年には初の三割を達成し、2004年には 36歳で全試合出場を達成するなど、長年にわたりタイガースの司令塔として活躍。ベストナイン、ゴールデングラブの常連で球界を代表する捕手として、球界のみならず全国のファンからも大きな支持を得る。2010年、右ひじの故障が原因で引退を決意した。現在は、野球解説者を中心に、スポーツキャスターとして野球以外の競技にも視野を広げ、様々な角度からスポーツを学び、講演会講師なども積極的に行い、スポーツの良さを世の中に広げている。専用振替払込用紙千 ※ 公表に同意いただける場合は、「同意する」に○を、同意いただけない印のところに必ず押印してください。 ● 必要事項に記入もれがあると、お手続きできない出身校：桜宮高等学校 →東北福祉大学印社会福祉法人大阪府社会福祉協議会協議会ホームページ等への掲載）することがあります。が未成年の場合は、保護者の署名捺印場合があります。出身地：大阪府大阪市印 92053 ●今回の寄付について、お名前や金額などを公表（大阪府社会福祉も必要です。各票の生年月日：1968年12月6日【通算成績】1546試合出場 1347安打 112本塁打 570打点終身打率.274 守備率.996 【タイトル】ベストナイン 3回（2003年、2005年、2006年）ゴールデングラブ賞 2回（2003年、2005年）【オールスター出場】7回（1999年、2002∼2006年、2008年）【日本シリーズ出場】2回（2003年、2005年）＊日本シリーズ敢闘賞（2005年）平成年月日保護者氏名（未成年者の場合保護者氏名記入）金額 Akihiro Yano 主な成績同意する・同意しない（匿名希望）裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号大第4 5 5 3 3 号） ●寄付者は誓約書が必要です。寄付者 ●上記のほか、事務局でも寄付を承っております。矢野燿大情報の公開合わせください。基金運営委員会︵年 1 ∼ 2 回開催︶で矢野さんととも ❸ 希望・不要これより下部には何も記入しないでください。は最寄りの税務署にお問いに助成対象を決定します領収書を希望された方には領収書を送付します情報公開に同意された方のそれ以上の寄付を希望される方は、事務局までご相談ください。ご氏名をホームページに掲 ●一回の払込金額は 10万円（100 口）までとします。 ❷ 載します ●寄付金は 1口1,000円です。事務局にて寄付金の最寄りのゆうちょ銀行または郵便局からお払込みください。入金確認を行います ●右ページの払込取扱票の「金額」「ご依頼人・通信欄」をもれなく記入し、 ❶ （所属名）領収書通常払込 0 0 9 4 0 3 料金加入者負担料金寄付の流れ払込手数料は無料です歳印書が必要となります。詳しく 35 担当者氏名（法人の場合記入）反社会的勢力若しくは反社会的勢力と密接な関係を有する者と一切の関わりがありません。暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び当該法律に基づく条例等に従い、利益供与いたしません。基金太郎年齢基金太郎 0 6 - 12 3 4 - 5 6 7 8 090 - 0000 - 0000 0 6 - 12 3 4 - 5 6 7 8 本人氏名務局が発行する寄付金領収氏名フリガナキキンタロウまたは名称附の控除を受けるためには、事 FAX 誓約書 100 000 日用される場合があります。税日中連絡先振替払込請求書兼受領証円大阪市中央区00 - 00 - 00 基金吸器の開発・普及等により患者の延命も図られています。私も応援したいとは… 思った方人に対する寄付金控除）が適府県知事が入所措置を決定します。電話番号都道府県十ご依頼人在のところ根本的な治療はありませんが、病因解明等各種税の控除制度（社会福祉法大阪百金額虐待などを理由に家庭で生活できなくなった子どもたち住所千記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。総称して筋ジストロフィーといいます。進行性の疾患で現付者に係る所得税及び法人個人・法人・任意団体〒（ 5 4 2 ） 0000 万切り取らないでお出しください。児童養護施設とは、親のいない子どもたちや、親からのご依頼人・通信欄 ※ 筋肉が委縮し、その機能が衰えていく遺伝性筋疾患を ●39矢野基金への寄付は、寄十加入者名児童養護施設とは？寄付者区分百口座記号番号筋ジストロフィーとは？社会福祉法人大阪府社会福祉協議会千 ※ 備考には、入金確認後、記載の住印欄は、ご依頼人において記載してください。 ※ 子どもたちの野球大会の実施支援などを行っています。 00940 3 92053 加入者名 ●領収書希望に○をされた方助成を行っています。各票の筋ジストロフィー患者の症状に合った車いす購入費の口座記号番号通常払込料金加入者負担料金大阪府内の児童養護施設で暮らす子どもたちを応援します。払込取扱票大阪金額筋ジストロフィー患者を応援します。 02 この受領証は、大切に保管してください。