　様式第１－１号（新規）平成27年度「越谷市プレミアム付商品券事業」取扱加盟店申請書商品券事務局　宛ＴＥＬ：（048）９６７－３１６１ＦＡＸ：（０４８）９６７－３１６２当店舗(事業所)は、事業内容を理解し次のとおり「平成27年度越谷市プレミアム付商品券事業」取扱加盟店の登録を申請します。また取扱業務に際しては事業約款を遵守いたします。 ※太線内のみご記入下さい　コード番号はコード表をご参照下さい申込日 ★ 所在地平成　年　月　日〒３４３－　越谷市加盟（○印）商工会員　・　非会員フリガナ ★ 店舗名（事業所名）フリガナ代表者名㊞ ★ 電　話０４８（　）ＦＡＸ０４８（　） ★ 業種取扱商品等所属商店会業種コード商店会商店会コード (未加入の場合は不要) 金融機関埼玉りそな・武蔵野・栃木・みずほ埼玉縣・川口・城北・東京東 ( ○ 印 ) 預金種類１．普通　２．当座銀行信用金庫金融機関コード－右づめ７ケタ口座番号フリガナ口座名義フリガナ担当部署 ※担当者名 ★ 広報掲載ＰＲ掲載を　希望する　希望しない（参考）ホームページアドレス http://www. ★所在地・店舗名・電話・業種等は編集の上、作成する加盟店一覧表、ホームページなどに掲載します。掲載を希望されない場合は上記【掲載希望しない】に○印をご記入下さい。 ※事務連絡等が代表者以外の場合は、ご担当者名（部署）をご記入下さい。 ○口座開設確認のできるものを提出していただく場合もございます。指定金融機関に口座がない場合は,新たに口座開設をお願いします。 ○ご記入頂いた情報は、商品券事務局からの各種連絡、情報提供のために利用するほか、プレミアム付商品券事業の運営に必要な範囲において指定金融機関等へ提供いたします。 ※以下は事務局にて記入します加盟店登録No 支店業種コード業　種コード小売業(1) 大型店（店舗面積1,000㎡超）　※テナント含む１０１小売業(2) コンビニエンスストアー２０１総合食品（店舗面積1,000㎡以下）２０２精肉、鮮魚、青果・果実等２０３酒類、菓子、パン、惣菜・弁当、一般飲食料品２０４衣料品（紳士、婦人、子供他）、呉服・反物、寝具類２０５靴、カバン、時計・メガネ、携帯電話、貴金属、身の回り品２０６医薬品、化粧品、ドラッグストア２０７金物・荒物、陶磁器、日用雑貨、ファッション雑貨２０８書籍・文具、ＣＤ・楽器、玩具、スポーツ用品２０９家庭電器製品、家具・インテリア２１０花木、園芸、生花２１１自動車、自転車、オートバイ２１２燃料販売、ガソリンスタンド２１３その他の小売業２１９飲食業(3) 中華３０１日本そば３０２食堂、レストラン、寿司、割烹等３０３その他の飲食（喫茶、ファーストフード、居酒屋他）３０９サービス理・美容、クリーニング４０１ (4) 自動車整備４０２その他サービス業４０９その他(5) その他業種（卸、製造、建設、その他）５０１ ※業種が複数にわたる場合は主とする事業、売上げ等で判断して下さい。金融機関名埼玉りそな銀行埼玉りそな銀行埼玉りそな銀行埼玉りそな銀行武蔵野銀行武蔵野銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行栃木銀行埼玉縣信用金庫埼玉縣信用金庫埼玉縣信用金庫川口信用金庫川口信用金庫川口信用金庫川口信用金庫城北信用金庫城北信用金庫城北信用金庫東京東信用金庫みずほ銀行金融機関コード支　店越谷南越谷せんげん台北越谷越谷大袋越谷大袋蒲生越谷西東越谷弥十郎せんげん台蒲生西越谷大袋越谷平方蒲生蒲生西口南越谷せんげん台越谷東越谷蒲生金融機関コード００１７－５０６００１７－３２６００１７－３３９００１７－５９１０１３３－０２６０１３３－０５５０５１７－０２６０５１７－０３１０５１７－０３７０５１７－０５２０５１７－０５３０５１７－０５７０５１７－０６２０５１７－０７１１２５０－０１２１２５０－０２８１２５０－０８６１２５１－０１０１２５１－０２８１２５１－０３６１２５１－０４７１３５１－２２９１３５１－２３０１３５１－３２７大袋、北越谷出張所１３２０－０１７越　谷０００１－５３４商店会コード商　店　会コードせんげん台東口商店会７０２千間台西口商店会７０３せんげんパークロード商店会７０４コスモス商店会７０７弥栄町中央商店会７０８大袋商店会・だるまｶｰﾄﾞ ( 協）７０９北越谷商店会７１１大沢三丁目商店会７１２大沢商店会７１３越谷市本町商店会７１４越谷新町商店会７１５越谷中央商店会７１６越谷西口商店会７１７越谷西一番街商店会７１８大相模商店会７１９南越谷商店会７２０蒲生駅前商店会７２１蒲生南銀座商店会７２２蒲生ショッピングモール商店会７２３蒲生アサヒ通り商店会７２５