2015 LCA SUMMER SCHOOL APPLICATION FORM（小学生用）申込日　applying date year/month /date ( / / ) ＊コース　□一般コース　□ミュージカルコース(小学校のみ） □セッション I　□セッション II 参加者氏名 Participant's Name (Japanese) 学校名現学年 (School/Grade) (English) 生年月日 (Date of birth) 保護者氏名 Parent's Name 自宅 Home Mobile （学校名）小学校（　年）（ｙｅａｒ／ｍｏｎｔｈ／ｄａｔｅ／ａｇｅ）年　月　日（　歳）現在今回一緒に参加するごきょうだい Siblings' name & age （日本人は日本語で）連絡先 FAX Contact Number 携帯電話ｂｏｙ・ｇｉｒｌ性別（フリガナ）受付No 小学校（　年）幼稚園( ) ) (　歳) 保育園( 住所〠　Address (母） (父) ●スクールバス利用について / School Bus □ スクールバスを利用しません。　I won't take a school bus. □ スクールバスを利用します。　I will take a school bus. ●利用駅　□相模大野駅 □町田駅 □淵野辺駅 □橋本駅 □相模原駅スクールバス乗車確認表１日目２日目３日目４日目 ※スクールバスに乗車する日の朝・帰りそれぞれに○印、乗らない場合は×印を付けてください。朝帰り □LCA's member ・現在通われてるコースやクラスについてお書きください。 Name of the course（） Class（ ) Member or □ごきょうだいがLCA's member ・ごきょうだいが通われているクラスについてお書きください。 Visitor Name of sibling（　）　Course（）　Class（ ) □Visitor　□これまでにLCAのスクールに参加したことがある。（　年　スクール） ●英会話の経験についてお答えください。(チェックしてください） ●レベルを選んでください。（１つだけチェックしてください） □　Native English speaker □スタータ：英語の経験がない。または、ほとんどない。 □　帰国生　(現地学校・ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ・日本人学校・その他）　・帰国時期（　年　月）　・滞在国（　）　・滞在期間（　年)　□レベルＤ：簡単な指示が理解できる。 English Level □　日常の会話には不自由しない　(複数回答可) □　日本国内で英語を学習ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ・英会話ｽｸｰﾙ等・家庭（個別・教材・その他） □レベルＢ：多少の誤りはあるが、自分の考えを英語で話すことができる。週　日、　時間/日経験年数　年ヶ月 □レベルＡ：文法上の多少の誤りはあるが、英語のみで過ごすことができる。 □　英会話は習っていない □　その他（　） ●アレルギー３文字程度の簡単な単語を読んだり書いたりできる。 □レベルＣ：身の回りの単語や簡単な動作を英語で言うことができる。備考 □　なし　□　あり　・アレルギー、その他注意すべきことがある場合は詳しくお書きください。 If your child has an allergy or a special condition, please note below. ※太枠内のみご記入ください。参加費月日バス代円月日受付円経理【FAXでの申込手順】 ① クラスの空き状況を電話でご確認ください。 ② 空き状況の確認後、参加費とバス代を下記口座に「参加されるお子様のお名前」を振込名義人としてお振込みください。 ③ 申込書と振込控えをFAXでお送りください。 ④FAX送信後、確認のためお電話でご一報ください。 ※ ①～④は必ず同日に行なってください。上記手続きをもって、申し込み完了となります。 ※お電話での申し込み予約はお受けしておりません。お申し込み後、7月18日前までにしおりが届かない場合は、お問い合わせ下さいますようお願いいたします。【電話＆FAX番号】【参加費】　２コース共通・LCA国際小学校附属プリスクール（2歳児～年長）一般 TEL:042-771-6141 FAX:042-771-6142 ウィークエンド生全コース会員の兄弟一般生の兄弟参加（２人目以降）・LCA国際小学校（1年生～6年生） 39,000円 33,000円 33,000円 33,000円 TEL:042-771-6131 FAX:042-771-6132 ＊参加費にはランチ代が含まれています。【振込先口座】【スクールバス】＊バス運行協力金別途八千代銀行　相模原支店　（普）０８１６９６６ LCAインターナショナルスクールプリスクール（年少児～年長児）相模大野・町田・淵野辺・多摩センター・南大沢　2,500円相模原・橋本・多摩境　1,500円小学校相模大野・町田・淵野辺　2500円相模原・橋本　1500円【キャンセルについて】キャンセルには下記のようにキャンセル料がかかります。ご了承の上、お申込みください。セッションⅠ：7/14まで‐525円　7/15～7/27‐参加費の50％　当日以降‐参加費の全額セッションⅡ：7/21まで‐525円　7/22～8/3‐参加費の50％　当日以降‐参加費の全額